Entretien clinique

Contribution à une généalogie de l’entretien infirmier

La plupart des articles et ouvrages cités dans cet article sont inconnus des infirmiers français, ceux-ci, s’ils ont été traduits en français, ne semblent pas avoir été repris dans des publications. Cette contribution, qui n’est en rien exhaustive, a souffert du peu d’accès possible aux textes originaux. Nous avons dû, au moins une fois, passer par une traduction en japonais pour nous faire une idée du contenu d’un des ouvrages cités.

L’usage du terme entretien (ou interview dans la littérature américaine) est moins récent qu’il n’y paraît même si sa première occurrence paraît difficile à retrouver. Le premier article repéré, aux Etats-Unis, date de 1946. Il est rédigé, et c’est une surprise, par un chercheur issu du champ somatique. « Nurse interview in the tuberculosis clinic »[1] est considéré comme un texte fondateur qui détaille les responsabilités essentielles, les méthodes de communication et les méthodes de santé publique requises lorsqu’une infirmière interroge un patient atteint de tuberculose. L’entretien repose sur trois piliers fondamentaux : l’éducation du patient, l’enquête épidémiologique et la planification de l’adhésion au traitement.

En 1950, S. Berengarten publie un article de 3 pages où l’auteur distingue l’entretien infirmier d’un simple questionnaire administratif. Il ne s’agit pas de collecter des données médicales brutes mais de comprendre le patient dans sa globalité (ses craintes, ses attentes et son vécu de la maladie) ce qui suppose écoute active et empathie.[2] « When Nurses Interview Patients » défend une conception déjà très construite de l’entretien infirmier. Son idée directrice est que la réussite de tout entretien dépend d’abord de la capacité de l’infirmière à établir et maintenir une relation interpersonnelle solide avec le patient. L’entretien est défini comme une conversation orientée vers un but, conduite auprès d’une personne qui recherche quelque chose pour elle-même ou qui a besoin d’aide. Dans les soins infirmiers, il peut servir à recueillir des informations, apprécier la réaction du patient à l’hospitalisation, transmettre des connaissances sanitaires ou apporter un soutien affectif. Les émotions, les attitudes et les sentiments du patient sont présentés comme des facteurs susceptibles de ralentir ou de favoriser son rétablissement. L’infirmière peut devenir un agent thérapeutique à travers la relation interpersonnelle elle-même. La connaissance de soi devient une condition de la relation professionnelle. L’infirmière doit reconnaître ses sentiments, sans les nier, afin de ne pas leur permettre de perturber la relation.

Ce texte est particulièrement important parce qu’il montre qu’en 1950, l’entretien est déjà pensé comme autre chose qu’une collecte d’informations. Sidney Berengarten lui attribue une fonction relationnelle et thérapeutique, développe la connaissance de soi de l’infirmière et décrit des phénomènes relevant très clairement d’une lecture psychodynamique : déplacement, identification inconsciente, réactions contre-transférentielles, dépendance, défenses et rapport aux figures d’autorité.

Publié en 1950, l’article précède de peu Client-Centered Therapy[3] de Carl Rogers, sans que l’influence de celui-ci y soit directement perceptible. La relation infirmière-patient y est principalement interprétée dans un registre psychodynamique : identification inconsciente, déplacement, régression, dépendance, mécanismes de défense et réactions affectives de l’infirmière. Le texte témoigne de l’existence, avant la diffusion explicite du modèle rogérien dans la littérature infirmière, d’une conception relationnelle et thérapeutique de l’entretien issue de la psychiatrie dynamique et du mouvement plus général des professions d’aide.

En 1952, Reina F. Hall écrit l’article « Interviewing as a nursing procedure »[4], également reconnu comme un texte fondateur. En désignant l’entretien comme une « procédure », Hall inscrit une pratique relationnelle dans le vocabulaire professionnel du nursing. Il ne s’agit plus seulement d’une disposition personnelle de l’infirmière, mais d’une conduite susceptible d’être comprise, apprise et évaluée. Le terme confère ainsi une certaine objectivation à une activité souvent considérée comme intuitive. Il constitue l’un des témoins d’un mouvement général de conceptualisation de la relation infirmière-patient. L’article paraît un an après la publication de l’ouvrage majeur de Carl Rogers sur la thérapie centrée sur le client et la même année que « Interpersonal Relations in Nursing »[5] de Hildegard Peplau.

En 1954[6], c’est un ouvrage qui est publié : « Psychodynamic Nursing »[7]. Martha M. Brown et Grace R. Fowler organisent leur ouvrage en 5 grandes sections clés comprenant 27 chapitres. La première section (Concepts de base de l’orientation biosociale) pose les bases théoriques du modèle en croisant la psychologie dynamique et l’impact de l’environnement social sur l’individu. Il comprend l’analyse des actions, besoins cachés et expressions du patient. Il décrits les fondements psychologiques qui sont influencés par le milieu. La deuxième section explore les dimensions fondamentales des soins infirmiers (l’anxiété et les mécanismes de défense et l’importance de la consciente de soi pour l’infirmière). La troisième section décrit les fonctions infirmières à haute visibilité : la communication thérapeutique et la gestion du milieu clinique. La quatrième section est consacrée au patient psychiatrique et aux réponses infirmières. Un chapitre d’attache à l’analyse psychodynamique des symptômes et au sens caché derrière le trouble. Un autre décrit les stratégies d’intervention face à chaque type de patient (posture, attitude, actions). Enfin la cinquième section se préoccupe du vécu de l’étudiant(e) face à la souffrance mentale et de la satisfaction de l’infirmière qui doit voir ses propres besoins comblés et son anxiété gérée pour pouvoir s’occuper efficacement et sainement de ceux du patient. L’ouvrage sera réédité en 1961 et 1974. Il ne se contente pas de rester dans une théorie abstraite de la psychanalyse ou de la sociologie mais propose différents types de vignettes cliniques : analyse des comportements d’opposition, dialogues de communication thérapeutique (entretiens) et des situations vécues par des étudiants (dans la dernière partie de l’ouvrage).

En 1959, Capitola B. Mattingly publie « The Interviewing Process »[8] Elle y écrit, en préambule : « Nous ne sommes pas psychothérapeutes et notre rôle ne consiste pas davantage à recueillir uniquement des informations. Nous nous intéressons au problème que le salarié partage avec nous, que nous le rencontrions au dispensaire, à son domicile ou dans le cadre d’un entretien, quel que soit le lieu où celui-ci se déroule. Il s’agit, dans l’ensemble, des problèmes quotidiens de personnes ordinaires. Nous ne parlons pas ici de la personne manifestement atteinte de troubles émotionnels, qui a besoin des compétences particulières d’un thérapeute. Toutefois, auprès de cette personne, nous pouvons être celle qui, grâce à une relation compréhensive ayant suscité sa confiance, l’oriente vers l’aide dont elle a besoin. »[9] Elle expose cinq grands principes qui doivent diriger l’entretien : instaurer une atmosphère de détente et de confidentialité, laisser le salarié raconter son histoire à sa manière, l’accepter tel qu’il est, maintenir l’entretien centré sur le problème qui fait question et laisser le salarié conserver la direction de sa conduite. La filiation rogérienne est ici beaucoup plus manifeste que dans le texte de Hall : confiance dans la capacité de croissance, acceptation inconditionnelle, non-jugement, centration sur la personne, non-directivité et élaboration par le sujet de ses propres solutions. Le texte définit ainsi un territoire intermédiaire, entre collecte factuelle et psychothérapie. C’est peut-être précisément dans cet espace que l’entretien infirmier américain acquiert sa spécificité.

En 1961, Ida J. Orlando Pelletier décrit dans son livre « The Dynamic Nurse-Patient Relationship »[10] un modèle théorique qui met l’accent sur l’interaction directe et la résolution des besoins immédiats du patient.  Elle a élaboré sa théorie à partir d’une étude menée à l’Ecole de sciences infirmières de l’Université de Yale, intégrant les concepts de santé mentale au programme de formation de base de soins infirmiers. Elle avance que « les patients ont leurs propres significations et interprétations des situations et que, par conséquent, les infirmières doivent valider leurs inférences et analyses auprès des patients avant de conclure » Cette validation suppose une séquence d’entretien. La processus de soins infirmiers délibératif qu’elle décrit comprend cinq étapes : l’évaluation, le diagnostic, la planification, la mise en œuvre et l’évaluation.

« Self-knowledge and the nursing interview »[11] est publié deux ans plus tard. J.B. Murray explore le rôle crucial que joue la conscience de soi du soignant dans la communication thérapeutique et les interactions avec les patients. L’entretien n’est pas une simple liste de vérifications ou une collecte de données factuelles, c’est un processus interpersonnel complexe où les réactions inconscientes du soignant influencent directement ce que le patient ose exprimer. Elle met en garde contre le danger de projeter ses propres angoisses, jugements moraux ou ses expériences personnelles sur le patient, ce qui peut fausser le jugement clinique et nuire à la relation de soin. Développer une connaissance approfondie de soi permet d’utiliser sa propre personnalité et sa présence de manière intentionnelle pour instaurer la confiance, apaiser l’anxiété du patient et favoriser la guérison.

En 1964, Bermosk et Mordan publient un ouvrage de 187 pages entièrement dédié à l’entretien « Interviewing in Nursing ».[12] La table des matières de l’édition originale n’ayant pu être consultée directement, l’organisation de l’ouvrage a été reconstituée à partir de renseignements bibliographiques et de l’édition japonaise. Cette reconstitution fait apparaître une introduction et six chapitres consacrés notamment aux fondements de l’entretien infirmier, à la connaissance de soi, aux processus de communication, aux techniques d’entretien, aux obstacles à la communication et à l’évaluation des échanges.

Il comprend six chapitres et une introduction :

• La philosophie et les fondements qui définissent l’entretien infirmier par rapport aux autres types d’interactions et son cadre humaniste et thérapeutique

• Le concept d’entretien en soins infirmiers décrit la nature et les objectifs de l’entretien clinique, le passage de la discussion informelle.

• La connaissance de soi de l’infirmière vise à amener la soignante à prendre conscience de ses propres valeurs, préjugés, forces et faiblesses et à mesurer l’impact de ses perceptions sur la dynamique relationnelle.

•  Le processus de communication étudie les mécanismes de transmission de message (en reprenant les théories de la communication (Shannon) et la communication non-verbale (observations fines des expressions, postures et silences du patient.

• Les techniques fondamentales de l’entretien décrivent l’écoute active et l’empathie, l’art de formuler les questions et le reformulation et le reflet.

• Les barrières à la communication thérapeutique illustrent comment la fausse réassurance, l’anxiété du patient et les mécanismes de défense courant limitent la libre expression du patient.

• L’analyse et l’évaluation des entretiens reposent sur des méthodes d’auto-évaluation et l’utilisation d’enregistrements ou de retranscriptions écrites pour améliorer sa pratique.[13]

L’influence rogérienne est ici évidente. Les infirmières ne s’appuient pas sur le modèle biomédical mais sur l’approche centrée sur la personne. Cette ouvrage servira de base théorique et pratique à celui de Chalifour sur lequel nous reviendrons. Bermosk et Moran fournissent une sorte de « boussole » théorique.

En 1966, Joyce Travelbee publie « Interpersonal aspects of Nursing».[14] Sa carrière fut principalement consacrée aux soins infirmiers psychiatriques et à l’enseignement. Les soins infirmiers, pour elle, constituent un processus interpersonnel qui vise à aider les individus, les familles ou les communautés à prévenir ou à gérer la maladie et la souffrance et, si nécessaire à trouver, un sens à leur expérience. La communication, concept central chez Travelbee implique de guider, de planifier et d’orienter l’interaction de manière intentionnelle afin de répondre aux besoins en soins infirmiers. Elle est essentielle pour établir une relation de confiance et de respect (apprendre à connaître la personne), identifier et satisfaire les besoins en soins infirmiers, et accomplir la mission des soins infirmiers. L’établissement d’une relation interpersonnelle se fait par étapes : la première rencontre, l’émergence des identités, l’empathie et la sympathie.

En 1968, M. Riley publie un court article intitulé « The nursing interview for psychiatric patients »[15] qui s’impose comme un des premiers à nommer, isoler et théoriser l’entretien infirmier spécifiquement dédié et adapté aux personnes soignées en psychiatrie. Avant cet article, la littérature tendait à aborder l’entretien comme une compétence relationnelle globale, applicable de la même manière à un patient hospitalisé en chirurgie qu’à un patient de médecine interne, en oncologie comme en diabétologie. Riley franchit un cap en affirmant que le patient soigné en psychiatrie nécessite une structure d’entretien qui lui est propre, dictée par des altérations de la perception, de la pensée ou de la communication (délires, paranoïas, catatonie, mélancolie). Elle formalise le fait que l’entretien infirmier en psychiatrie ne sert pas seulement à « soutenir » mais à évaluer cliniquement. Elle assigne de nouveaux objectifs à l’entretien : observer objectivement le comportement, décoder l’état mental du patient et structurer ce que l’on nomme aujourd’hui le plan de soins infirmiers en psychiatrie. L’article de Mildred Riley s’inscrit à la fois dans le grand mouvement de désinstitutionnalisation de la fin des années 1960[16] et dans le prolongement direct et spécialisé des travaux de Bermosk transformant une théorie générale de la communication en ce qui se voulait un outil de pointe pour une psychiatrie moderne.

Au début des années 1970, pour penser l’entretien infirmier, nos consœurs américaines disposent d’au moins trois ouvrages aux orientations théoriques différentes et de plusieurs articles.

Avec S. Berengarten, Brown, Fowler et Reina F. Hall, Capitola Mattingly, Murray, Bermosk et Mordan nous avons deux des orientations à l’origine du développement de l’entretien infirmier aux Etats-Unis : une orientation d’inspiration psychodynamique et une orientation d’inspiration rogérienne. Une troisième orientation, que nous qualifierons de clinico-méthodologique, incorpore progressivement l’entretien à la démarche de soins. Chez Orlando et Travelbee l’entretien, en tant qu’entité repérée devient moins visible : la parole échangée avec le patient demeure indispensable, mais elle n’est plus nécessairement désignée comme un acte autonome. Elle se distribue entre le recueil des données, l’identification et la validation du besoin, la détermination de l’action infirmière et l’appréciation de ses effets. Il s’agit moins d’une disparition de l’entretien que de sa procéduralisation : ses opérations constitutives deviennent les moments successifs d’une méthode clinique plus générale.

Pour nous résumer, dans les années 1950, l’entretien infirmier cesse d’être un simple recueil de données au service du traitement biomédical pour devenir un espace de communication et d’écoute du patient qui mobilise l’intériorité de l’infirmière elle-même. A un temps d’exploration conceptuelle de l’outil réalisé à partir des systèmes théoriques disponibles à cette époque (approche psychodynamique et rogérienne) succède un temps de formalisation méthodologique plus spécifiquement infirmier qui l’amène à s’effacer derrière les différentes étapes de la démarche de soin. Ses techniques et ses finalités sont reprises dans des notions plus larges, telles que la relation d’aide, la communication thérapeutique ou le processus de soins. L’histoire ne semble donc pas être celle d’un remplacement linéaire, mais celle d’une double évolution : autonomisation de l’entretien comme objet technique et diffusion de ses composantes dans des cadres conceptuels plus englobants. Il ne disparaît pas immédiatement comme objet autonome mais cesse d’être visible dans certaines procédures.

Dominique Friard