Penser les médiations thérapeutiques (II)

Penser les médiations thérapeutiques (II)

Médiations : aspects historiques 

C’est un peu facile, mais on pourrait affirmer que de tous temps, les soignants ont utilisé des médiations pour entrer en contact avec des personnes souffrant de troubles psychiques.

On trouve déjà trace dans la Bible de l’utilisation de l’art à des fins thérapeutiques ; en témoigne le récit de l’apaisement des terreurs du roi Saül par la cithare de David : « Quand un mauvais esprit t’assaillira, il en jouera et tu iras mieux ».

Celius Aurelien dont l’œuvre psychiatrique est considérée comme la plus importante de la médecine antique[1], consigne en latin les idées de son maître Soranos d’Ephèse (93-138). La forme de traitement des malades mentaux pratiquée par Soranos s’oppose aux méthodes préconisées par Celse. Soranos estimait pouvoir réduire l’état de malaise des malades mentaux en leur parlant et il recommandait d’évoquer avec le malade ses occupations ou tout autre sujet susceptible de l’intéresser. Ainsi, selon ce qu’en rapporte Celius Aurelien, Soranos donne de nombreuses recommandations en ce qui concerne le patient qui souffre de ce que l’on nommait à l’époque la manie (qui recouvre alors divers états d’agitation et de délire) :

« En outre, il faudra interdire que beaucoup de gens puissent entrer dans la chambre, interdire surtout les visiteurs inconnus du malade. Il faut également charger les domestiques de corriger leurs erreurs en leur accordant une écoute bienveillante. C’est-à-dire éviter que, en donnant leur assentiment à tout ce qu’il dit, ils n’augmentent la manie du malade en confirmant toutes ses élucubrations ; mais aussi éviter qu’ils n’aillent au contraire, en s’opposant à tout, aggraver l’accès de la maladie, établissant que tantôt, en lui cédant, et en le persuadant, ils lui fassent des concessions ; tantôt par l’insinuation, ils redressent ses illusions en lui montrant le vrai. »[2]

« Avec la progression du traitement, et en fonction de ses possibilités intellectuelles, on le fera réfléchir, discuter, parler en public. Mais s’il n’a aucune culture, il faudra lui poser des problèmes en rapport avec son propre métier, à un paysan des problèmes d’agriculture, à un pilote des problèmes de navigation. Et si le malade à traiter ne s’intéresse à rien de particulier, il faudra  poser des questions sur des sujets forts ordinaires, ou bien le faire jouer à des jeux de pions. Car ces jeux ont quelque chose qui peut exercer l’esprit, surtout si son partenaire est plus habile que lui. Et si les malades veulent entendre les discussions des philosophes, il faudra les y faire assister. Car par leurs paroles, ils enlèvent la crainte, la tristesse ou la colère, ce qui n’est pas une mince affaire au soulagement du corps. »[3]

Celius Aurelien ne se limite pas à ces recommandations qui constituent un véritable programme de traitement, il critique également les positions théoriques et les pratiques des autres médecins notamment saignées, diète, obscurité et contention. Soranos et Celius Aurelien ont réduit l’usage des médicaments et des autres méthodes physiques, pour souligner l’importance de la relation existant entre le médecin et son patient.[4] D’une certaine façon l’antagonisme entre Celse et Celius Aurelien structure l’histoire de la psychiatrie. Soit l’on considère que le malade mental est totalement envahi par la maladie et on l’enferme et on lui administre des thérapies destinées à faire sortir la folie, soit l’on considère que malgré sa maladie il reste en lui un côté sain avec lequel il est possible d’établir un dialogue qui lui permettra de recouvrer une certaine forme de santé.

Au Moyen-âge, l’hospitalis domus est une maison où l’on reçoit des hôtes, elle correspond à l’obligation faite à l’église de créer des lieux de passage et d’accueil pour les indigents. La communauté hospitalière prend en charge les tâches hôtelières et s’occupe de la régénération de l’âme du malade dont l’origine des souffrances se repère dans le registre de la maladie ou de la faute. Les Hospices de Beaune, en Côte d’Or, que l’on peut visiter, illustrent le fonctionnement de ces lieux d’accueil. Le fou est donc rarement enfermé en tant que tel.

La création d’établissements spéciaux destinés aux « malades mentaux » est d’abord due à l’Islam. Parmi les tous premiers hôpitaux créés en terre d'Islam, l'Emir El Ouafid Ibn Abdelmelik avait institué l'asile de Damas (707), dans le but d'interner et d'y soigner les faibles d'esprit, auxquels des donations charitables étaient réservées durant leur séjour et après leur sortie de l'établissement. L'hospice de Bagdad vers 765, sera bientôt suivi par bien d'autres dans le monde arabe, Au IXème siècle, Er-Razi (Rhazès), qui fut médecin chef  de l’hôpital Maristin  de Bagdad, l’un des premiers hôpitaux à posséder une salle réservée aux malades mentaux, semble avoir introduit le premier le terme de « El Ilaj Ennafsani » ou psychothérapie, soulignant combien « il importait toujours au médecin de suggérer au malade la bonne santé même s'il n'y croit pas en son for intérieur car, disait-il, la structure du corps suit les vicissitudes de l'âme ».[5] On raconte qu’Er-Razi recommandait le jeu d’échecs comme traitement de la folie. Il lègue nombre d'écrits sur les troubles mentaux et les désordres psychologiques.

Ibn Omrane, au IXème siècle, entre autres ouvrages, est l'auteur d'un traité sur la mélancolie. Le manuscrit, conservé à la bibliothèque de Munich, est peut-être le premier ouvrage à avoir traité de manière complète de la question. Ibn Omrane y analyse la nature, les modalités, les étiologies et les complications de l'affection en terminant par de remarquables règles hygiéniques morales, diététiques et médicamenteuses. Ainsi, Ibn Omrane décrit toutes les formes aujourd'hui connues (ou presque) des états dépressifs mélancoliques, celles qui rentrent dans le cadre de la psychose maniaco-dépressive et celles qui compliquent des troubles somatiques variés. Du point de vue de l'étiopathogénie, on remarque qu'aucune influence n'est accordée aux causes surnaturelles, non plus qu'aux démons et aux djinns, alors même que leur réalité était ancrée dans les croyances populaires et qu'à la même époque, en Europe, la possession diabolique représentait l'essence même de ces états. Ibn Omrane surtout a défini, et semble-t-il une fois pour toutes, les grandes lignes de l'éventail thérapeutique qui s'adresse aux états dépressifs : psychothérapie, sociothérapie, physiothérapie, chimiothérapie et thérapie à visée étiologique et hygiénodiététique. Tous traitements s'inscrivant dans le cadre d'une relation médecin-malade basée sur le réconfort moral et qui seront exposés avec perspicacité.

Un siècle plus tard, Ibn Sina (Avicenne, 980-1037), le Prince des savants et le plus célèbre d'entre les médecins d'expression arabe est celui qui dans ses démarches diagnostiques et thérapeutiques approfondit le plus les relations du corps et de la pensée. Dans les « Généralités » du Canon, il posait ainsi le principe que « les remèdes psychiques doivent toujours aider la thérapeutique médicamenteuse et la compléter en accroissant la capacité de résistance du malade »[6]... « Nous devons, précisait-il, considérer que l'un des meilleurs traitements, l'un des plus efficaces, consiste à accroître les forces mentales et psychiques du patient (quel qu'il soit), à l'encourager à la lutte, à créer autour de lui une ambiance agréable, à lui faire écouter de la bonne musique, à le mettre en contact avec les personnes qui lui agréent, qu'il respecte et en qui il a confiance. »[7]

Une notion capitale dans les études psychologiques arabes et islamiques réside dans la trilogie de la Nafss qu'on peut superposer aux trois instances psychanalytiques de la personnalité : la « Nafss Ech'errira » ou âme malfaisante correspondant au Ça, la Nafss El Lawouama ou âme blâmante équivalent à la censure du Surmoi et la Nafss El Motmainna ou l'âme équilibrée et rassérénée : le Moi. Ces trois instances devaient dominer, chez les médecins arabes, toute la problématique des conduites psychologiques et morales de l'individu.

Au XIème siècle, les frères de la Pureté ou Ikhwan Assafâ passent maîtres en musicothérapie. Lointains précurseurs de la psychanalyse, ils tentent d'analyser la personnalité des patients après les avoir mis en confiance et les avoir poussés à exprimer clairement leurs pensées et affects dans une sorte d'association libre sans l'intervention de quiconque. Ils arrivent même à classer les différents tempéraments de leurs patients en fonction de leur réactivité à tel mode musical (maqamat), à tel ou tel rythme (wazn, iqa'a) ou à telle ou telle mélodie (Mouwachahât). Et c'est ainsi que les techniques de distraction et de jeux, d'exercices physiques par le sport et les divers concerts de musique offerts si largement aux malades mentaux dans les hospices maghrébins, deviennent presque un adjuvant thérapeutique nécessaire et de routine.

À partir de la Renaissance, les écrits d’esthétique évoquent souvent le pouvoir curatif de la peinture ; ainsi, le peintre Giovanni Battista Armenini écrit que la gaieté des « grotesques » des Loges de Raphaël au Vatican peut guérir de la mélancolie (Dubois, Miqueralena, Pommeret, 2001). Au XVIIe et au XVIIIe siècle, dans le champ des pratiques médicales, les médecins classiques utilisent des médiations artistiques comme la musique ou la « réalisation théâtrale du délire », mais « ce qui, pour nous, se présente comme étant déjà l’esquisse d’une cure psychologique ne l’était point pour les médecins classiques qui l’appliquaient » (Foucault, 1972, p. 343). Ainsi, les vertus thérapeutiques de la musique qu’ils expérimentent sur les malades ne prêtent pas à interprétation psychologique, puisque la musique guérit « en agissant sur l’être humain tout entier, en pénétrant le corps aussi directement, aussi efficacement que l’âme elle-même » (ibid.). Les thérapeutiques du corps et de l’âme sont alors imbriquées, sans distinction aucune. En définitive, « si les thérapeutiques anciennes des maladies mentales ne manquaient pas d’inclure l’utilisation de l’art, il s’agissait alors d’un recours « passif » à des stimulations artistiques, censées réintroduire dans l’esprit malade l’harmonie qui lui faisait défaut, voire tempérer les passions » (Chartier, 1993, p. 65). C’est à partir du XIXe siècle que plusieurs psychiatres (Simon, 1876 ; Tardieu,1880), soulignent les tendances artistiques des aliénés et étudient leurs productions graphiques, qu’ils caractérisent en fonction du type de la maladie mentale. César Lombroso (1876) en particulier contribue à la reconnaissance de la dimension esthétique des œuvres plastiques des malades mentaux, tout en décrivant les signes caractéristiques de la criminalité à partir de la littérature et de l’art chez les criminels nés et les fous moraux. Mais, comme le note J.-P. Klein (1997), le précurseur du décryptage des œuvres artistiques à travers une grille psychiatrique est Charcot, qui écrit avec P. Richer « Les Démoniaques dans l’art » en 1887, puis « Les Difformes et les malades dans l’art », en 1889 : il s’agit de montrer, à partir de l’analyse d’œuvres artistiques représentant des possédés démoniaques, depuis le cinquième siècle, que l’hystérie est une affection ancienne. Dans cette perspective, il n’est donc pas question pour les psychiatres de cette époque d’utiliser des médiations artistiques à des fins thérapeutiques.

Les médiations qui ont été les plus conceptualisées dans l’histoire de la psychanalyse sont les médiations artistiques, notamment les arts plastiques ; c’est la raison pour laquelle la médiation artistique se présente comme le prototype de l’histoire des médiations thérapeutiques. Comment l’exploitation des arts en tant que médiations thérapeutiques peut-elle paradoxalement se fonder sur la théorie freudienne ? En premier lieu, Freud a toujours témoigné son intérêt pour le champ artistique et souligné l’interaction entre art et psychanalyse. Le fondateur de la psychanalyse a d’autre part tenté d’expliciter le processus créateur de l’œuvre, ainsi que l’effet produit par la création artistique sur le sujet, soit le lien entre inconscient et plaisir esthétique. Enfin Freud a donné à l’art des fondements sexuels et corporels et, dans cette perspective, il a interrogé le destin des motions pulsionnelles, tant dans l’art que dans la psychopathologie, en mettant l’accent sur ce qui rapproche et différencie le névrosé et l’artiste.

Le parcours historique s’articule essentiellement autour de la théorie winnicottienne de la transitionnalité et de l’histoire des médiations artistiques dans la psychothérapie psychanalytique de l’enfant et des psychoses. La première médiation introduite dans la psychanalyse des enfants, pour suppléer aux associations verbales manquantes, a été celle du dessin, à la fois par Anna Freud et par Mélanie Klein. D. W. Winnicott a introduit une technique spécifique de l’usage du dessin en psychothérapie, avec l’invention du squiggle, dont l’originalité consiste à intégrer transfert et contre-transfert dans le processus même : l’ajout d’éléments par l’enfant au gribouillis initial de Winnicott s’effectue en fonction du transfert sur le psychanalyste, et, réciproquement, la transformation par Winnicott du gribouillis de l’enfant relève de son propre vécu contre-transférentiel. Ce jeu est à situer dans le champ des phénomènes transitionnels.

C’est d’ailleurs par sa théorie de la transitionnalité que Winnicott (1971) a ouvert la voie à une nouvelle approche des processus de création, qui ne relève plus d’une théorie exclusivement fondée sur la pulsion, sur les fantasmes inconscients et les désirs refoulés du créateur, comme chez Freud. La théorisation winnicottienne a permis d’envisager l’œuvre comme un objet transitionnel, intermédiaire entre la psyché du sujet et la réalité perceptive, sous forme de la matérialité spécifique d’un objet et elle invite ainsi à dégager l’importance primordiale dans l’œuvre d’art de la forme. Winnicott se présente donc comme le précurseur des pratiques actuelles de thérapies à médiations, car il a permis d’envisager l’œuvre ou la production comme une possible inscription des mouvements pulsionnels par l’élaboration d’une forme externe liée à un mode d’expression qui engage le corps, dans une dimension visuelle, sonore, tactile ou kinesthésique selon les arts.

Dans la lignée de Winnicott, Marion Milner souligne que l’enfant utilise des jouets, des objets ou des matériaux divers, comme l’artiste utilise un médium malléable. Elle définit le médium comme une « substance d’interposition à travers laquelle les impressions sont transmises aux sens » et montre à partir du cas clinique d’un enfant qu’il était capable de l’ « utiliser et d’utiliser l’équipement de la salle de jeu comme cette substance malléable d’interposition » (p 48). Elle définit donc le médium malléable à la fois comme une possible utilisation du cadre matériel, à la fois comme une modalité d’utilisation du thérapeute. Le médium malléable renvoie donc conjointement à la matérialité du cadre et à la dimension transférentielle. À la suite de M. Milner, R. Roussillon (1991) a redéfini ce concept de médium malléable.

En ce qui concerne la psychothérapie psychanalytique des psychoses, l’histoire de la psychiatrie a été marquée par la perspective nosographique et classificatoire de psychiatres qui ont commenté ce qu’ils appelaient “l’art psychopathologique”. Dans ce contexte historique, une place à part revient à H. Prinzhorn, précurseur du recours à la médiation artistique dans la thérapie des psychotiques, qui publie, en 1922, Expressions de la folie. Dessins, peintures, sculptures d’asile, ouvrage où il propose une étude des productions plastiques de très nombreux patients. Prinzhorn propose une conception dynamique de la formation des formes artistiques, dans une perspective plus esthétique que psychologique, selon la théorie de la Gestaltung, la psychologie de la mise en forme, qui se fonde sur le besoin ou pulsion d’expression, différente de la pulsion freudienne. Pour le clinicien d’aujourd’hui, cette théorie présente l’intérêt majeur, comme le note J. Florence dans son ouvrage sur Art et thérapie (1997), de mettre en question l’idée simplificatrice que l’artiste -ou le patients’exprimerait dans son œuvre, au sens où il s’agirait de faire sortir une représentation ou une signification préalable à la production artistique.

H. Maldiney (1993) a beaucoup commenté cette théorie de la Forme chez Prinzhorn, aussi bien dans l’œuvre d’art que dans les productions artistiques de psychotiques. Il souligne notamment que « la forme n’est pas une structure préétablie, qu’ « elle ne part pas de quelque chose de tout fait » mais « de cette inexistence » qu’a « décrite Winnicott ». « La signification se donne avec la forme, elle ne peut pas être traduite dans un autre langage. » Autrement dit, la signification d’une production plastique ne saurait préexister à l’œuvre qui la manifesterait : il s’agit pour le patient de mettre en forme, par le biais de la médiation artistique, de l’infigurable à l’origine, ce qui n’était préalablement ni représenté, ni symbolisé, du non encore advenu, selon une expression de Winnicott. En définitive, comme l’œuvre d’art crée son créateur, la production artistique en médiations visera plutôt à créer, à donner une forme, à configurer le patient.

Il est impossible d’aborder l’historique de la médiation artistique sans évoquer, de façon plus générale, l’influence sur « l’art-thérapie », du surréalisme, de l’art brut et du courant antipsychiatrique. Le surréalisme s’est particulièrement intéressé au rapport entre art et folie ; A. Breton (1953) a rendu hommage à M. Réja (1907), auteur d’un ouvrage sur l’art des fous, qui interroge les liens entre folie et activité créatrice, ainsi qu’à H. Prinzhorn et au psychiatre W. Morgenthaler (1921) qui a publié une monographie sur Wölfli. Si les surréalistes ont tenté d’enraciner le processus créateur de leurs œuvres, littéraires ou plastiques, dans l’activité de l’inconscient, un malentendu profond marqua toutefois les rapports du surréalisme à la psychanalyse : Breton et ses collaborateurs tendent à effacer la distinction entre préconscient et inconscient, en s’attachant la plupart du temps aux pensées préconscientes et en refoulant le matériel inconscient. Les surréalistes ont pu aussi se référer à Jung et à ses élèves, qui ont incité leurs patients à dessiner et à peindre, et qui ont interprété ces productions comme une manifestation de l’inconscient collectif. En 1948, Breton s’associera à la fondation de la Compagnie de l’art brut, qui valorisera les œuvres des aliénés. Par ailleurs, l’antipsychiatrie anglaise a contribué à souligner l’importance du recours aux médiations artistiques dans la thérapie des schizophrènes, comme en témoigne le cas de Mary Barnes (J. Berke, 1971).

En France, le premier congrès mondial de psychiatrie, à Paris, en 1950, a marqué un tournant dans la psychopathologie de l’art : il s’est accompagné d’une grande exposition d’œuvres plastiques (essentiellement peintures et dessins) de malades mentaux, qui a été complétée par l’ouvrage de R. Volmat L’art psychopathologique (1955). Ce livre présente d’abord un tableau récapitulatif des collections par pays. G. Lantéri-Laura (1994) note à ce propos que c’est le fait culturel de l’exposition qui a garanti que les objets exposés appartiennent bien au champ reconnu de l’art. R. Volmat rappelle l’étude nosographique opérée par Vinchon (1924), dans son ouvrage sur L’art et la folie, avant de s’engager lui-même sur cette voie, même s’il procède à quelques critiques en écrivant par exemple qu’« on ne peut strictement parler d’art pathologique » (p 173). Tout en établissant des liens avec l’histoire de l’art, il procède à une analyse classificatoire selon laquelle les productions artistiques des malades illustrent leur pathologie. Ainsi, R. Volmat propose (1955, pp 137-173) une étude.... En 1959, R. Volmat fonde avec J. Delay la société internationale de psychopathologie de l’expression qui donnera naissance en 1964 à la société française de psychopathologie de l’expression, sous la présidence du docteur G. Ferdière. Actuellement, les travaux de la société française de psychopathologie de l’expression recouvrent un ensemble très hétérogène de pratiques, dont certaines relèvent de la psychothérapie psychanalytique.

G. Pankow (1914-1998) (1969-1981) apparaît comme une des ancêtres du recours aux médiations thérapeutiques dans la psychose, par sa théorisation du modelage comme méthode de structuration dynamique de l’image du corps, comme réactivation d’expériences corporelles irreprésentables ainsi que du lien à l’objet primaire dans le lien transférentiel entre patient et thérapeute et comme support au langage verbal.

Les pratiques actuelles de psychothérapie psychanalytique se situent au confluent de ces différents courants historiques, ainsi que de l’histoire de la pratique psychanalytique des groupes et des médiations évoquée par R. Kaës et C. Vacheret. Il ne suffit pas en effet d’utiliser la terre, la peinture, la danse, la musique pour parler de médiation thérapeutique. L’objet médiateur ne présente aucune portée thérapeutique en lui-même, indépendamment du cadre et du dispositif.


[1] POSTEL (J), QUETEL (C), Nouvelle histoire de la psychiatrie, Dunod, Paris, 1994, p. 5.

[2] CELIUS AURELIEN, Des maladies aiguës et des maladies chroniques, trad. Anglaise de I.E. Drabkin, Chicago, University of Chicago Press, 1950.

[3] Ibid. cité in POSTEL (J), QUETEL (C), Nouvelle histoire de la psychiatrie, op. cit., p. 14-16.

[4] ALEXANDER (F.G), SELESNICK (S.T), Histoire de la psychiatrie, Armand Colin, Collection U, trad. ALLERS G., CARRE J., RAULT A., Paris, 1972, p.63.

[5] ER-RAZI (A) –RHAZES-, cité in AMMAR (S), Manuel de psychiatrie de praticien maghrébin, Masson, 1987. 

[6] IBN SINA  (AVICENNE), cité in AMMAR (S), Manuel de psychiatrie de praticien maghrébin, Masson, 1987. 

[7] Ibid.

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