Aguilera D.C., Intervention en situation de crise

« Intervention en situation de crise.

Théorie et méthodologie » (1)

Donna C. Aguilera

L’ouvrage probablement le plus convaincant de ce que qui a été écrit dans le registre de la démarche de soins telle qu’elle est encore enseignée aux étudiants en soins infirmiers.

« A la fin des années trente, Bierer (1964) commença en Angleterre l’Expérience Marlborough. Les patients qui étaient membres d’un « club thérapeutique social, vivaient en dehors de l’hôpital et étaient suivis dans les hôpitaux de jour ou à temps partiel dans des lieux spécialement aménagés. D’après Bierer, l’objectif premier du programme consistait à changer le concept que le patient avait de son rôle, pour qu’il participe au traitement non en tant qu’objet passif, mais en collaborateur-participant-actif. »

L’auteur

Très peu d’informations sont disponibles sur Donna C. Aguilera, née en 1923 et décédée le 7 mai 2002. Psychologue, professeur à l’université d’état de la Californie, elle a obtenu son doctorat en 1974. Elle est principalement connue pour son ouvrage sur l’intervention en situation de crise qui a été traduit en 14 langues. Donna C. Aguilera a réalisé une synthèse de plusieurs auteurs tels que Lindemann, Caplan, Erikson, Piaget, Freud et plusieurs autres afin de traiter du sujet de la crise. Elle a aussi écrit un livre concernant la psychiatrie en soin infirmier  « Psychatric nursing ». (UCLA memorial).

« La psychothérapie brève prend racine dans la théorie psychanalytique mais diffère de la psychanalyse par ses objectifs et d’autres facteurs. Elle se limite à faire disparaître ou à alléger, quand c’est possible, des symptômes spécifiques. »

L’ouvrage

La description et l’approfondissement du concept de crise remontent à Lindemann et Caplan vers la fin des années quarante. En 1970, Aguilera et Messick adoptaient ce modèle pour les soins infirmiers. La première traduction française, en 1976, a permis aux infirmières québécoises de s’approprier cet outil.  Ce n’est qu’en 1989 que les infirmières française ont pu s’initier à sa pratique dans des domaines aussi éloignés que l’oncologie, la réanimation, ou la relation d’aide. Si l’intervention en situation de crise est utilisée en psychiatrie, c’est essentiellement à travers le modèle systémique qu’Aguilera reprend à son compte.

On peut diviser l’ouvrage en quatre parties : la première est consacrée au concept de crise (approche historique, différentes techniques psychothérapiques, thérapies de groupe, facteurs socioculturels,  démarche de résolution de problèmes), la deuxième aborde différentes situations de crise (concepts théoriques, étude de cas et retour aux concepts), la troisième traite des crises de maturation selon le même modèle et enfin la dernière est une actualisation de l’ouvrage qui envisage le SIDA et le burn-out. Un livre donc très maîtrisé sur un plan méthodologique.

Il faut revenir sur le concept de « crise », toujours synonyme dans l’indigent discours infirmier de moment aigu d’une pathologie (acception médicale du terme) et surtout de violence. L’idéogramme chinois qui représente le mot crise signifie à la fois danger et opportunité. L’individu qui affronte une crise est confronté à un tournant qui peut être décisif. Les mécanismes de défense qu’il utilisait jusqu’ici ne sont plus adaptés, il lui faut donc changer tout en restant le même. C’est le paradoxe de la crise.  L’histoire du concept et des réponses proposées à la crise est tout à fait passionnante. Elle montre comment des bénévoles et des para-professionnels s’y engagèrent, comment leurs besoins en formation aboutirent à une exigence de reconnaissance statutaire et financière et comment périrent en Amérique du Nord les Centres d’Accueil et de Crise. Ils étaient devenus trop coûteux.

L’intervention en situation de crise découle des thérapies brèves. La crise dure, selon Caplan, de quatre à six semaines. Il s’agit d’une période de transition qui présente à la fois le danger d’accroître la vulnérabilité psychique et l’occasion de faire évoluer a personnalité.  Il est indispensable de créer un climat thérapeutique qui favorise la concentration d’esprit du patient et du thérapeute. Il s’ensuit un engagement profond envers des objectifs précis. On divise l’intervention de crise en quatre étapes : l’évaluation de l’individu, de son contexte et de ce qui lui pose problème ; la planification de l’intervention thérapeutique dont le but est un retour à l’état d’équilibre préexistant à la situation de crise ; l’intervention en elle-même qui s’appuie sur quatre grands principes : aider l’individu à acquérir une compréhension intellectuelle de sa crise, aider l’individu à prendre conscience de ses sentiments actuels, auxquels il n’a peut-être pas accès, rechercher des mécanismes de maîtrise, de défense ou de dégagement et enfin faciliter la réouverture vers le monde social ; et enfin la résolution de la crise.

Quelles sont donc ces situations de crise ?

L’auteur en identifie un certain nombre : la naissance prématurée, la maltraitance de l’enfant, le changement de rôle et de statut (une conceptualisation à laquelle les infirmières française ne sont pas familiarisées), l’avortement, le viol, la maladie physique (qui intéressera nos consœurs des soins généraux), la maladie d’Alzheimer et la maltraitance des personnes âgées (qui passionneront nos collègues qui exercent en gérontopsychiatrie et en libéral),  les troubles psychiatriques chroniques, les femmes battues, le divorce, les toxicomanies, le suicide, la mort et le processus de deuil. Chaque situation de crise est éclairée par une réflexion conceptuelle et une étude de cas analysée de près. On retrouvera dans les crises de maturation l’ensemble des âges de la vie et des crises qui constituent le passage d’un âge à l’autre.

Du côté de la pratique

En 1985, sous l’impulsion de Jean Paratte, un jeune psychiatre qui avait séjourné au Canada, le XIVème secteur de Paris où je travaillais a créé un Centre d’Accueil et de Crise nommé le Catheb (Centre d’accueil et de Thérapies Brèves). Ce fut une belle réussite. Plus de 300 patients, dits en Crise, y était hospitalisé chaque année sur cinq lits. Nombre d’hospitalisations « lourdes »  ou sous contrainte furent évitées. Les usagers et leurs familles y avaient le temps de mettre en travail ce qui faisait crise pour eux. Des soignants et un psychiatre (tous formés aux thérapies brèves), disponibles autant qu’il le fallait, les aidait à faire face à des changements menaçants et à trouver de nouveaux mécanismes de défense.  En plein cœur de Paris, à moins d’une demi-heure de n’importe quel endroit du secteur, les personnes en souffrance pouvaient être accueillies jour et nuit. L’expérience dura quelques quinze ans. Et puis, au ministère de la santé, quelqu’un estima que ça coûtait trop cher. Les usagers se battirent pour conserver leur centre mais en vain. Les hospitalisations sous contrainte commencèrent à grimper. Le nombre d’isolements explosa. Comme au Canada, après la fermeture des centres dédiés à la crise.

Apports de cette lecture aux soignants

Un ouvrage passionnant donc qui s’adresse aux infirmières qui ont compris que le fait d’offrir un soutien technique ou un avis d’expert ne suffit pas à rendre leur action efficace. Les patients demandent avant tout à être accueillis, écoutés et compris. Bien qu’ils possèdent en eux-mêmes les éléments de la réponse qu’ils viennent chercher, ils on besoin qu’on les aide à les découvrir.  Les enseignants pourront proposer aux étudiants d’explorer par petits groupes les différents concepts abordés et les études de cas proposées.

Dominique Friard

Notes :

AGUILERA (D.C), Intervention en situation de crise. Théorie et méthodologie, InterEditions, Paris, 1995.