Racamier Paul-Claude, L'esprit des soins

L’esprit des soins

Un cadre pour les soins

Paul-Claude Racamier

Le soin est un entourage, il est un entourement. Il lui faut un espace, il lui faut un cadre. Le soin est un processus, il n’y a pas de processus qui puisse se dérouler dans le  vide ou dans l’abstrait. Il lui faut un cadre.

« Il va de soi, mais il est bon de souligner, que les règles communes n’ont de sens et de valeur qu’en fonction de l’esprit qui les inspire, qu’elles portent en elles et qu’elles transportent auprès de leurs  usagers :  c’est dans cette mesure qu’elles encadrent le soin. (cela est si vrai que de notre côté nous effectuons de temps en temps le tour de notre cadre et de nos procédés ;  nous nous  demandons si telle règle  d’ancienne origine reste nécessaire et bien ajustée : cette « toilette » régulière est de bonne hygiène institutionnelle). P. 40.

L’auteur

Paul-Claude Racamier (1924-1996) est un des grands psychanalystes du 20^ème siècle. Psychiatre, il s’intéresse très vite à la psychose. Ses observations publiées dans un livre qui est une référence dans le domaine (Les schizophrènes, Payot) témoignent d’une très grande sensibilité envers ces patients qui « n’ont pas de toit pour les dieux intimes, ni de toile pour leurs spectacles intérieurs ». L’inceste ou ses variantes relationnelles nommées par lui incestualité, jouent un rôle primordial qu’il fut parmi les premiers à reconnaître et à distinguer du complexe d’Œdipe avec lequel il s’était trouvé, depuis Freud, trop souvent confondu.

Il est psychiatre à l'hôpital de Prémontré, en Picardie (1952-1962) puis à la clinique des Rives, à Prangins (Suisse) (1962-1966). Il est le fondateur, en 1967 d'une institution située près de Besançon, La Velotte, qui sera « l’œuvre de sa vie » qui fonctionne toujours selon le cadre qu’il a impulsé. Il s'agit d'une maison de cure, qui accueille une douzaine de patients et autant de soignants, et qui offre un lieu de soins et un lieu de vie sur deux sites distincts. Les patients, qui ont de 18 à 30 ans, peuvent ainsi acquérir une certaine forme d'autonomie.

« Il  nous apparaît que le soin bien conçu coïncide avec son cadre. La réalité psychique du patient vient s’engager, puis se lover dans ce cadre qui l’enveloppe. Et c’est en entrant dans le  cadre que le  patient entre dans sa tête. »

L’ouvrage

Lors du processus psychanalytique, le cadre, aménagé par l’analyste (premier à l’investir et premier à le respecter), va constituer entre les partenaires comme une présence constante, mutuellement investie et médiatrice. Ce qui le fonde, et on peut penser tous les cadres de soin de cette façon, c’est un espace, un rituel, des repères temporels, des règles et des limites. C’est aussi le fait simple et évident qu’on y entre et qu’on peut en sortir.

Il s’agit ici de transposer le cadre de l’analyse à nos organismes de soins, de parler non pas de contenance comme on le fait habituellement mais d’hébergement psychique. Il s’agit de prendre en compte la nécessaire ambiguïté de tout organisme de soin : il est le lieu des patients comme il est celui des thérapeutes, et il est extérieur comme il est intérieur. Le cadre institutionnel n’est pas seulement fait d’espaces, il est avant tout constitué par des personnes.

Deux aspects essentiels le font vivre : des règles et un processus.

Si l’on regarde le cadre comme un garant de certaines règles à ne pas dépasser, de certaines traditions à sauvegarder, on le voit alors sous un éclairage œdipien. Si on le regarde comme un appareil à contenir la vie psychique afin de la façonner, on l’aperçoit sous une lumière maternelle primaire.

Le cadre, un lieu, des temps, des règles et des seuils. Des personnes, un objectif, une ambiance et surtout une conception. La conception c’est l’esprit du soin. Il est essentiel, il réside dans la tête des personnes opérantes. Le cadre du soin s’en nourrit.

Le lieu

Le lieu c’est le centre de soins, à la fois enveloppe et noyau. Lieu de rencontre. Si c’est une enveloppe, il convient qu’elle soit agréable. Le décor est porteur d’un message dont le retentissement narcissique est entendu : le décor parle pour nous.

Plus qu’un lieu unique, l’organisme de soin est un ensemble ; et c’est la cohérence du soin qui fait sa cohésion.

L’essence du lieu, c’est une tonalité, une ambiance.

Les temps et les rythmes

Un organisme où les temps ne seraient pas scandés vaudrait moins qu’un hall de gare. Ce qui est important dans la vie de l’organisme de soins, c’est que les temps soient bien scandés, tant au fil des semaines qu’au fil des journées et tant pour les opérants que pour les patients : ne faut-il pas que chacun s’y retrouve ? Chaque journée doit avoir sa particularité (des activités qui n’existent que certains jours). L’absence a une valeur en soi.

Par-delà les temps, ce sont les rythmes qui importent. Pour un organisme de soins, la régularité du rythme est un élément essentiel de son identité ; c’est à son rythme que l’on se repère, c’est à son rythme qu’on le reconnaît. D’où l’intérêt que sans être rigide il ne soit pas pour autant follement variable.

Les règles et l’objectif

Le cadre ce n’est pas seulement des espaces et des temps, c’est aussi des règles. Certaines constituent des obligations (elles relèvent du surmoi collectif) ; elles sont formulées. Quiconque entre dans l’organisme s’engage à les observer (et n’ira pas sans quelquefois les transgresser : mais même alors, elles existent).  D’autres sont des coutumes (elles appartiennent au moi collectif). On se met à les suivre (non sans quelquefois les oublier). Toutes sont des repères. Il va de soi que d’un organisme à l’autre, certaines de ces règles, et surtout de ces coutumes, peuvent changer.

Certaines des règles constituent des contraintes. Il en va ainsi pour la contrainte des horaires. Mais ce serait une grande sottise de ne voir dans ces règles qu’un code de contraintes à caractère de surmoi. Il en va ici comme il en va en analyse : elles font partie intégrante du cadre. Elles sont inhérentes à l’enveloppe de l’organisme de soin : non seulement elles organisent, et non seulement elles balisent, mais encore elles entourent.

Ce sont des repères auxquels chacun peut se référer, tant pour permettre à telles actions de se mesurer, qu’à tels contenus latents de sortir de l’ombre ou tout au moins de n’y pas rester complètement enfermés. Par elles-mêmes, elles sont donc porteuses d’un sens qui se répète tacitement tant qu’elles sont en vigueur. Encore faut-il pour cela qu’elles soient formulées en termes clairs, simples et concis, qu’elles soient explicitement énoncées au nom et en vue de deux objectifs (et de ceux-là seulement) : l’intérêt de la cure et la commodité commune.

Enfin, il faut que ces règles s’appliquent à toutes les parties en présence, c’est-à-dire à ceux qui les énoncent comme à ceux qu’elles concernent, et aux opérants comme aux patients ; respecter cette règle des règles n’est pas la chose du monde la plus facile. Cette observation impose de la précaution dans le choix des règles qu’on énonce. Une loi que nous laisserions imposer par les patients serait corrosive, tandis qu’un édit auquel tous seraient soumis, sauf nous, tournerait vite à l’exercice d’une tyrannie. 

On peut différencier les institutions malades du cadre en distinguant les molles (où les règles sont nulles), les folles (où les règles sont imposées par les patients), les creuses (où les règles sont faibles) et les perverses (où les règles effectives, et jamais dites, sont tout autres que les règles annoncées).

Les règles communes n’ont de sens et de valeur qu’en fonction de l’esprit qui les inspire, qu’elles portent en elle et qu’elles transportent auprès de leurs usagers : c’est dans cette mesure qu’elles encadrent le soin.

Des personnes

Le cadre c’est avant tout dans l’esprit des opérants du soin qu’il réside. L’équipe peut être définie comme un ensemble organisé de personnes œuvrant de façon concertée dans un but de soins.

Avec l’organisation qui lui est propre et dans l’esprit qui l’anime, l’équipe, si elle vit, forme un réseau, elle est une sorte d’enveloppe. Cette fonction d’ensemble recouvre, coordonne et dépasse les fonctions respectives des différents acteurs du soin. Chacun d’eux est représentatif du cadre ; chacun en est aussi le gardien. C’est au regard de l’ensemble animé par des valeurs communes que les fonctions respectives et les qualités distinctes des membres de l’équipe prennent leur relief. Cette équipe, cet ensemble, ce cadre, a besoin d’un leader pour le diriger, d’un esprit pour y souffler et de différences internes pour l’organiser.

Cette coordination réside en ce que la valeur de l’ensemble est supérieure à la somme des valeurs de ses constituants. C’est pourquoi l’équipe peut absorber sans grand dommage des faiblesses épisodiques ainsi que les aléas de la vie font qu’il en survient inévitablement. Pour la même raison, le départ d’un des équipiers n’est pas forcément aussi grave qu’on pourrait le craindre : le tissu demeure.

L’inconvénient, le risque et parfois le danger, c’est qu’une dissension au sein de cet orchestre, pire si elle est larvée, ou pis encore un noyautage atteigne cette enveloppe et l’affaiblisse, la déchire et la dilacère.

Le tissu de l’équipe qui constitue la substance la plus vivante du cadre institutionnel joue un rôle capital. L’une des responsabilités majeures du leader est de veiller au bon état du tissu. Au demeurant c’est un rôle qui revient à chacun des équipiers et pas seulement au leader. L’intérêt commun est évidemment de cultiver les avantages que donne au soin le potentiel commun de l’équipe ; c’est aussi l’intérêt commun que de savoir à temps repérer les distorsions et de recoudre si besoin les déchirures.

Des seuils

Ce qui fait encore la forme et la force d’un cadre, ce sont les seuils : on y entre et l’on en sort. Il n’y a pas de cadre s’il n’y a pas de seuil. Nul ne saurait en sortir s’’il n’y est préalablement entré. D’où la nécessité de travailler la demande. Il est nécessaire qu’il y ait un processus d’entrée. C’est dans le fil du soin, dans l’étude des processus d’entrée et des processus de départ que l’on approfondit le travail sur les seuils.

Un esprit

Le cadre est enfin dépositaire d’un esprit ; il faut que cet esprit contribue à sa constitution. Sans cet esprit qui est sa chair ou son souffle, un cadre ne peut être qu’une coquille vide, si ce n’est même une sorte de carcan. Il faut donc bien vivre le cadre : il vous le rend bien. Cet esprit c’est avant tout de l’intérêt pour la vie psychique allié à une attention pragmatique sans faille ; de la clairvoyance alliée à de la méthode ; du courage pour regarder dans la psyché des patients ainsi que dans la sienne propre ; un souci de recherche allié au goût pour le plaisir du travail en commun.

Fonctions du cadre

Les fonctions du cadre dans la conduite du soin sont complexes, elles sont suffisamment différenciées pour que nous puissions les distinguer.

Filtrage et sécurité

Comme une invisible peau, le cadre fait collectivement fonction de pare-excitation. Il n’isole pas, il amortit. Il ne défigure pas, il filtre. Le fracas du monde ne transperce pas cette enveloppe à la fois vivante et virtuelle, il ne la déchire pas.

Cette fonction filtrante s’exerce auprès des opérateurs du soin tout comme auprès des patients. Le filtrage porte aussi sur les excitations en provenance du réseau familial. L’organisme et son cadre exercent une fonction préventive envers les stimulations familiales excessives ou contradictoires.

C’est une enveloppe poreuse, elle filtre et ne ferme pas. Ce n’est pas un mur. Elle fait en même temps fonction de sécurité : un couvert, une aile protectrice. C’est en vertu de cette sécurité discrète que sans qu’il soit besoin d’intervention massive l’anxiété psychotique s’apaise. La sécurité offerte par l’enveloppe du soin permet d’entamer sans danger les défenses psychotiques.

Régulation

Le cadre permet de maintenir un niveau d’excitation suffisant et suffisamment stable.

Parfois, c’est le vide, l’inertie ; une vacuité sans plaisir, une pénombre intérieure. Comment travailler quand il ya si peu de lumière. Parfois, au contraire, c’est l’ivresse, la galopade intérieure, un bourdonnement de ruche en folie. Pourquoi travailler quand on est en pleine ébullition ? Ces fluctuations sont le reflet ou le retour des vagues parfois énormes qui sont éprouvées et communiquées par les patients. C’est alors que le cadre exerce à notre service une fonction stabilisatrice. Ces fluctuations tendent à être spontanément modérées par le cadre.

Mise en forme, contenance et capacité

Dans une vision idéale, l’équipe soignante recueille et élabore ce qui transpire et se transfuse à partir des patients. Cette fonction d’accueil et de transformation évoque celle que l’on attribue à la mère envers le nourrisson.

L’organisme de soins a une capacité : ses limites sont celles aussi de sa capacité. La capacité d’accueil est qualitative et non numérique. Elle constitue un repère dont la valeur inscrite dans l’esprit des soignants est un modèle stabilisant pour celui des patients. A la fois partout et nulle part, ils se sentent irrésistiblement capable de tout et de rien.

Les organismes de soin ont souvent quelque peine à reconnaître qu’il y a des limites à leur capacité. On voudrait se croire infaillible. On aimerait se croire supérieurement apte. On s’épuise à l’être. Le jour où l’on déclare à un patient que l’on ne peut faire face à l’état où il est, et que son comportement dont in ne le blâme pas, on n’est pas capable non plus de l’absorber, on lui rend le cœur fendu un grand service.

Les limites prennent du corps dès lors qu’elles ont été outrepassées et que cela se dit.

Il n’existe pas deux organismes dont la capacité soit identique. Les variations dépendent à la fois de la nature et de la dimension des troubles et des tendances. Il n’existe pas d’organismes dont la capacité ne varie d’aucune manière au fil du temps, parfois même des ans et quelquefois des jours.

Il faut qu’il y ait un cadre ; il faut aussi qu’il respire.

Perspectives et repères

Une des vertus du cadre est qu’il offre des perspectives et pose des repères. C’est vrai pour les soignants comme pour les patients.

Rien n’est plus important pour les patients que de pouvoir se situer tout au long de leur parcours. Trop d’organismes de soins sont rigides et coriaces, au point qu’on ne sait jamais quand on y rentre. Et trop d’autres organismes sont flottants et lâches, au point qu’on ne sait jamais quand on en sort.

Le patient frappe à la porte du cadre. Il frappe sans savoir ce qu’il veut dire. Si c’est à lui de frapper, c’est à nous de l’entendre. A nous de comprendre. A nous de dire et de répondre : de le mettre en forme et en mots. C’est à partir du cadre que l’on remonte à l’intrapsychique.

Attaques du cadre

La question de l’attaque du cadre peut se décomposer. Il faut se demander tour à tour qui attaque ? Comment ? Par où ? Pourquoi ? Jusqu’où ? Avec quelle suite ? Et enfin on se demandera comment faire afin de sauvegardé à la fois l’attaqué et l’attaquant.

L’attaque du cadre s’opère par l’attaque de ses composantes : ses espaces, ses temps, ses règles et ses personnes. Elle consiste à faire abstraction, à transgresser de façon répétée, à chercher à distendre, à discréditer et déformer ces éléments du cadre (et par conséquent son esprit).

Ignorance, oubli, inobservation passagère, transgression mineure ou bénigne, incartade ne constitue pas des attaques. Pour attaquer vraiment les règles, il faut non seulement les outrepasser mais également les braver. Les patients nouvellement admis ne sauraient attaquer le cadre dont ils ignorent les règles. Le patient qui s’en prend à l’une de nos règles afin de vérifier qu’elle tient et que nous y tenons ne s’est pas pour autant mis en guerre ; il ne procède qu’à une vérification. Attaquer le cadre, c’est chercher à exercer une emprise, et c’est se défendre d’une dépendance, elle-même vécue projectivement comme une emprise.

Cette attaque du cadre peut être l’œuvre soit des patients, soit des familles parfois aussi des soignants et des médecins.

Les professionnels ne sont pas à l’abri de la tentation de détruire l’instrument de travail en croyant y trouver leur avantage.

L’attaque du cadre nous fait réagir car la mise à mal du cadre, si elle a des visées de bénéfice narcissique pour l’attaquant, consiste toujours en une attaque elle-même narcissique des personnes et des fonctions, et c’est ainsi qu’elle est ressentie au sein de l’équipe de travail.

Les attaques les plus graves ne sont pas les plus bruyantes. Dans ce cas, l’assaillant cherche à démolir le cadre, à le détruire quoi qu’il en coûte. Le cadre est vécu comme un insupportable témoin de défaillance, comme un impardonnable instrument de dépendance. Il sera attaqué parce que vécu projectivement comme un attaquant. Il lui suffit d’exister pour blesser. En pareille extrémité, il existe peu d’autre solution que l’arrêt de la cure, c’est l’organisme lui-même qui est à sauver. Il arrive que plusieurs patients se liguent pour attaquer le cadre.  Parfois c’est un duo qui prend naturellement le forme d’une liaison passagère, apparemment amoureuse. A partir du trio, la coalition devient plus forte et l’attaque se fait plus sévère.

Tout autre est le cas des attaques bénignes. Elles ne passent pas inaperçues car elles sont bien souvent ostentatoires : on peut penser que l’attaquant cherche un répondant. Il faut apprendre à les repérer et savoir ne pas répliquer au coup par coup.

Le démarquage souligne l’existence du cadre de soins en en marquant les limites ; les outre-passements. Les faire non seulement connaître mais retentir.

Comment faire comprendre à un patient psychotique, comment lui faire toucher du doigt qu’il est en train de sortir du cadre des soins ? Comment répondre à l’attaque du cadre sans passer à la contre-attaque ? Comment, bien au contraire, ajouter de la valeur à la psyché du patient ? La sortie du cadre doit être signifiée au patient de façon nette sans faiblesse et sans l’exclure. Il doit être donné dans le groupe et par la collectivité. Il doit être modulé : sa mise en place obéit à un rituel. Il doit être provisoire : il et énoncé, par exemple pour une semaine. Le démarquage n’interrompt pas la cure.  A chaque institution de se doter ou non de cet outil. 

 Du côté de la pratique

Cet ouvrage publié après la mort de Racamier peut être considéré comme un guide, comme un vademecum à avoir dans sa  poche pour rendre le cadre de soin vivant. Le cadre est souvent perçu comme  un ensemble de règles aliénantes auxquelles les patients doivent se soumettre, Racamier lui donne (ou lui redonne) ses lettres de noblesse. La pensée de Racamier sur le cadre est un formidable outil pour interroger les règles qui  structurent le  processus de soin.

Apport de cette lecture aux soignant(e)s

Il faut le lire, le relire encore, seul, en équipe, avec ses collègues. Repérer ce qu’il en est du lieu (et des lieux) de soin, des temps et des rythmes, des règles et de l’objectif, des personnes qui l’habitent,  des seuils qu’il faut franchir pour y entrer ou en sortir et surtout, surtout de l’esprit qui l’anime.

Dominique Friard

Notes

RACAMIER (P-C), L’esprit des soins. Le cadre, Les éditions du collège, Paris, 2002.