Le « passage par l’équipe » : entre groupe et individu…Tous sur le pont !

Le « passage par l’équipe » : entre groupe et individu…Tous sur le pont !

Sophie Barthélémy, Psychologue clinicienne, docteur en psychopathologie, chargée d’enseignement à l’Université Aix-Marseille 1

Introduction

Une équipe, qu’est-ce donc ? … Un groupe, un ensemble de personnes qui sont organisées autour d’un même but. Selon Pinel (2013), « une équipe instituée constitue un ensemble intersubjectif singulier composé de « familiers » et organisé par des différences de places, de formations et d’identités professionnelles, mais aussi, de niveaux hiérarchiques ». Mais qu’est-ce que sous-tend cette définition ?

La problématique est d’ores et déjà dans l’étymologie du terme « équipe ». Celle-ci renvoie à la notion d’ « esquif », concernant des bateaux attachés les uns aux autres, tirés par des hommes sur la berge à partir d’une même cordée. Est ainsi posée l’idée de lien, de but commun et de d’énergie qui vient autant de la tête que de l’ensemble… et, tel est le cas dans une équipe : tout le monde est responsable, collabore et partage afin de travailler sur la continuité et la stabilité du cadre de soin… « On est bien tous dans le même bateau ! »… comment navigue-t-on ensemble ? Quel poste occupe-t-on sur le navire ? qui est accepté dans l’embarcation et qui jette-t-on par-dessus bord ? qui se jette à l’eau ? Comment circule l’information ? Comment se retrouve-t-on soi-même après plusieurs jours de navigation ensemble ? Qu’est-ce qu’on partage de l’intime ?... Toutes ces questions d’embarcation révèlent bien la manière dont on navigue à vue entre être un individu, appartenir à un groupe institué et une tâche commune, voire devenir sujet du groupe, inscrivant le « groupe comme matrice psychique » (Foulkes, 1964). Une équipe, ce serait « faire groupe » pour le patient…

L’équipe : entre groupe et individu

L’équipe se situe entre individus (soignants ou patients), groupe et institution, et ne peut être considérée comme la somme de ses parties ; elle mobilise des processus spécifiques. Freud (1921) avançait déjà l’idée que le groupe n’est pas un agrégat d’individu, mais un ensemble d’individus reliés. Kaës (1993, 1999) montre que le groupe est le modèle des liens intersubjectifs par le biais de groupement de plusieurs sujets de l’inconscient. Kaës (ibid.) parle d’“appareil psychique groupal”, comme une entité à part entière, lieu de formations et de processus psychiques spécifiques. C’est parce qu’il est sujet du groupe, que le sujet peut se construire comme sujet individuel. En effet, le sujet naît d’un groupe primaire qu’est le groupe familial. Ce groupe  primaire permet la constitution, dans la psyché individuelle, de “groupes internes” dans un processus d’intégration des liens de ce groupe. Les processus intrapsychiques de l’individu sont donc constitués d’éléments (pulsions, représentations, instances psychiques,…) mis en relation par une structure de groupe intrapsychique (“groupes internes”), permettant normalement à l’individu de se représenter du lien avant d’être en lien. Ces formations vont être mobilisées lors de la constitution d’un nouveau groupe, notamment pour chaque soignant au cours de son intégration dans une équipe. L’espace des liens intersubjectifs (“groupe externe”) qu’est l’équipe n’est donc pas une pure externalité par rapport à l’appareil psychique individuel, et n’est pas dénué des empreintes d’affiliation originaire des soignants et des patients. “L’appareil psychique groupal” est en fait une articulation entre ces deux espaces hétérogènes dans un étayage mutuel : le groupe externe est le lieu de mise en scène des groupes internes et contribue à la construction de certains d’entre eux. Ainsi chaque individu participe à la formation du groupe, et chaque individu est constitué par le groupe. Il est question donc de savoir comment chacun « s’embarque » dans le groupe et comment « la navigation » en groupe le transforme.

Les membres d’une équipe ont une mission commune, ils font corps ; Freud (1921), dans Psychologie des masses et analyse du Moi, parle d’ « esprit de corps ». Et l’on sait d’ailleurs combien certaines situations cliniques travaillent l’équipe au corps. Dans l’équipe, il n’y a pas de « un pour tous », dans un contexte où un des membres saurait et délèguerait aux autres membres. On pourrait à la limite dire qu’il y a du « tous pour un », dans un renoncement mutuel à la réalisation directe des buts pulsionnels et dans un partage des valeurs soignantes, car c’est bien la dynamique du « groupe-équipe » qui permet d’accompagner ce « un » de la singularité et l’unicité du patient.

Le sujet, tant patient que soignant, est considéré comme membre du groupe. Le groupe équipe-patients constitue donc « un contenant psychique plurisubjectif, de telle sorte que le groupe puisse progressivement s’internaliser en une enveloppe psychique ; celle-ci pourra alors recevoir les fantasmes et les objets d’identifications nécessaires à l’émergence d’un sujet, à la fois singulier et solidaire d’un ensemble dont il participe et procède » (Kaës, 1999, p.9). Et, il est parfois bien difficile d’en délimiter des contours tant il existe d’emboîtements de groupes et de sous-groupes, et surtout de savoir à partir de quel moment en tant que groupe, on « fait équipe » : n’entendons-nous pas parler des « soignants » par opposition aux patients, mais parfois même par opposition aux « non paramédicaux » ? Ainsi, telle équipe se cherchait dans ses contours, l’assistante sociale se demandait : « est-ce que je fais partie des soignants ? ». Voyons aussi cette infirmière qui doutait de son rôle thérapeutique tandis que le patient hospitalisé lui disait : « c’est comme une famille ici… ».

Chacun d’entre nous navigue sur cette embarcation qu’est l’équipe à travers des oscillations permanentes. Tantôt le « groupe-équipe » se structure de manière isomorphique (Kaës, 1993) en fusionnant avec la personnalité du leader, avec un sentiment d’appartenance très fort de type « illusion groupale » (Anzieu, 1984), dans l’indifférenciation entre ses membres ou des tentatives de scission par le clivage. Tantôt la structuration du groupe et celle des membres se différencie de manière homomorphique : une règle de fonctionnement garantit alors la place de chacun ; cette dernière condition d’embarcation peut offrir un temps de navigation plus paisible, où la parole prend plus facilement place… Un grand vent vers une mer d’huile, et parfois le calme avant la tempête… La supervision d’équipe peut être un moment privilégié pour observer ce mouvement : par exemple, chacun commence à pouvoir exprimer ce qu’il ressent sur le départ d’une personne, un sentiment d’impuissance, etc. ; la parole tisse des liens et permet de penser la clinique, puis peut surgir une bascule soudaine et momentanée vers les défenses d’antan faisant réapparaître clivage et idéaux comme lecture de la situation clinique évoquée. Aussi, l’équipe se transforme, suivant le ressac des mouvements psychiques ; et dans ce sens, chaque membre de l’équipe participe à ses mutations groupales et son évolution. Appartenir à une équipe, c’est aussi hériter d’une histoire avec toutes les avancées du groupe, tous ses espoirs et projets, mais aussi toutes ses défenses, toutes ses souffrances ; il s’agit d’une histoire qui est à construire en permanence, sachant que chacun s’y inscrit avec sa propre identité et son propre héritage culturel.

Comme groupe, l’équipe s’organise « positivement » sur des identifications, des investissements, des croyances et des idéaux communs, mais elle s’organise aussi « en négatif » sur des renoncements et des sacrifices, de rejets et des refoulements, dans le cadre d’ « alliances inconscientes » (Kaës, 1993) qui permettent aux membres de l’équipe de rester en lien, mettant de côté leurs désirs individuels. N’avons-nous jamais entendu par exemple : « on sait qu’en psychiatrie, il y a des moments de violence », comme si tout le monde s’était accordé pour banaliser le fait que tel patient ait levé la main sur tel soignant… Le « groupe-équipe » est aussi là pour offrir à ses membres une organisation défensive commune permettant de faire face à ces angoisses psychotiques de « garder le cap contre vents et marées ». Lorsque  l’un des membres se met à questionner ce qui apparaissait comme une évidence, bousculant les alliances instaurées jusqu’alors, tout devient alors plus conflictuel mais potentiellement porteur de sens. Il est à noter que tout conflit d’équipe vient dire quelque chose de la dynamique institutionnelle et/ou du lien instauré avec le patient. Il n’y a pas d’équipe une fois pour toute ; tout est constamment remis sur le métier. Comment faire face à un mouvement de « déliaison » (Bion,1963) quotidien, alors que nous sommes engagés de par nos choix professionnels, mais aussi assignés par la société, à réinstaurer du lien, une trame symbolique ?

Le « groupe-équipe » : entre souffrance institutionnelle et « passage par l’équipe »

A ce jour, l’institution a bien souvent du mal à s’articuler avec les changements sociopolitiques qui la traversent ; les liens groupaux sont alors mis à mal, participant à la souffrance des instituants et institués. Quantification, productivité-rentabilité tendent à destituer la pensée et le sujet, et ouvrent la voie d’une déshumanisation, une déliquescence du collectif, une mise à mal de la tâche primaire et la perte d’un Idéal du Moi, marque pourtant d’une vocation professionnelle (Barthélémy & Taliana, 2009). Turn-over important dans les équipes, manque d’effectif et de temps pour penser la pratique, parcellisation des tâches, etc. L’institution actuelle est aux prises avec une défaillance des processus identificatoires, des instances idéales et des contrats intersubjectifs, contrats « sur lesquels reposent les garants de l’espace où le Je peut advenir et s’historiciser dans une appartenance à un Nous » (Kaës, 1999, p.4), signant un processus d’affiliation. En panne d’élaboration, l’équipe se voit saisie par la violence, les dénis communs, des alliances pathologiques et des mouvements d’exclusion. Voici comment nous pouvons être amenés à faire « des ronds dans l’eau ». Selon Pinel (2012, p.51), il s’agit alors de « repenser les nouages entre les fonctionnements individuels et les réverbérations sollicitées dans l’espace groupal-institutionnel », afin de limiter la destructivité et la déliaison intrapsychique, déjà bien engagées dans la rencontre avec le patient psychotique. Faire équipe, c’est travailler à un accordage psychique et affectif, envers et contre les effets de déliaison, travailler à articuler le temps social institutionnel et la temporalité psychique propre au patient, et se construire sur une représentation commune de l’institution : si le barreur vire à bâbord, il doit s’articuler avec le régleur de grand voile ou de génois ; dans ce cas-là, « tous à bâbord ! »…

De plus, l’équipe est « productrice de lien et de repères que le patient va pouvoir utiliser dans une perspective thérapeutique » (Sassolas, 1999). Et c’est bien à partir de la problématique du lien que nous travaillons avec les patients, que cela soit à propos du lien en excès, un lien étouffant et fusionnel, ou de la carence des liens. Nous avons à nous questionner sur ce qui se joue de l’ici et maintenant de la situation thérapeutique, mais aussi, ce qui se rejoue sur la scène institutionnelle et à travers l’équipe de l’histoire du patient. Nous reprendrons le terme de « transfert institutionnel » (Jallade, 1999), représentant ce que chaque soignant peut transposer de sa propre organisation psychique dans le lien avec ses collègues, du fait même de ce qui est induit par les prises en charge des patients. Et voici par exemple que telle équipe met en place en son sein la structuration familiale du patient sans s’en rendre compte, ou que telle autre aura tendance à mettre à l’écart ce patient des activités groupales, celui-là même qui était en permanence exclu de son propre entourage. Nous retrouvons chez les membres de l’équipe ce que le patient a pu déposer en eux ; il est aussi, voire parfois même plus, intéressant de se réunir à propos du patient qui ne fait émerger chez nous aucune question, aucun affect vivace qu’à propos de celui dont on a a priori beaucoup de chose à dire. Comment les émotions sont portées par ce « groupe-équipe » ? Je me souviens de la rencontre avec Mr Xian, qui avait tué son père lors du moment inaugural de sa pathologie, la manière dont il venait mobiliser des angoisses archaïques et une contagion des émotions massives, où les uns et les autres se rendaient compte de l’anxiété qui les habitaient au moment de recevoir Mr Xian en entretien ou de l’accompagner dans une démarche. Cette « émotionnalité groupale » (Avron, 1986) est en quête de représentation, et l’équipe a à travailler à la repérer et la lier à une représentation inscrite dans le lien au patient.

Et de même, nous avons à nous demander ce qui de nous en tant que sujet est impliqué dans la relation avec nos collègues et avec le patient ;  qui est l’autre pour moi et qui suis-je pour lui ? Qu’est-ce que nous laissons transparaître de notre histoire ? Qu’est-ce que nous donnons dans la relation avec le patient ? Un patient hospitalisé qui se plaignait de ne pas avoir de sirop quand il faisait ses mots croisés se demandait si les soignants ne pourraient pas en ramener de chez eux, il dit : « après tout, est-ce qu’ils ne font les choses que parce qu’ils sont payés !?! »… Ce patient venait alors poser une question essentielle de ce qui fait lien : est-ce simplement un contrat salarial ou est-ce aussi une part d’humanité ? Nous reprendrons ici la distinction précisée par Fustier (2000) entre « socialité secondaire » signant l’échange contractuel, et « socialité primaire » impliquant un don de personne à personne, dégagé des obligations institutionnelles ; aider un patient à remplir un formulaire administratif, rester au-delà de l’heure pour discuter avec un patient, prêter un DVD à un collègue… un espace-temps appartenant à la sphère privée, un « plus » inscrit dans le lien humain au-delà du cadre professionnel. Et, jusqu’où donnons-nous ? Dans quelle mesure injectons-nous de l’humain dans la rencontre avec le patient ? Où sont les limites de l’aliénation par le don ? Et comment la technicisation des pratiques peut nous conduire parfois à délaisser la « socialité primaire » qui soutient la transmission et les alliances inconscientes ?

Et, dans ces temps de crise des « valeurs instituantes » (Rouchy & Soula Desroche, 2004) comment peut-on engager l’équipe non pas à « compter » mais à « conter », à « rêver » ? Comment permettre à l’équipe de s’inscrire dans le récit (Ricoeur, 1991), dans lequel le « je » et le « nous » peuvent prendre place, dans une parole et une historicisation… C’est aussi décider de se risquer dans la rencontre, se laisser surprendre voire désorganiser dans sa pensée, sortir de l’évidence pour accepter l’incomplétude. Dans les turpitudes du quotidien, il n’est pas toujours facile pour le groupe-équipe de porter ses patients et ses soignants. Il doit assumer sa fonction contenante, retrouver sa capacité de rêverie à propos des patients, penser les mouvements transférentiels et être dans l’écoute. On a parlé du « travail du rêve », du « travail de deuil », nous pouvons de la même manière parler du « travail d’équipe » au sens du travail psychique qui y est impliqué. L’équipe est donc un instrument thérapeutique à part entière : le lien intersubjectif soigne donc ! Le travail d’équipe doit permettre de relancer le travail de l’intersubjectivité afin de permettre au patient et au soignant de s’y inscrire ; Michaud (1977) avance que : «  Le groupe psychiatrique devra donc en premier lieu intégrer cet homme non intégrable, et ceci, non en lui présentant un cadre tout fait dans lequel il doive se perdre, mais au contraire en modifiant les cadres antérieurs, à la mesure de sa personne. »

Conclusion 

Nous parlerons d’un « passage par l’équipe » nécessaire à une transformation de la position soignante : celui-ci permet de parfaire l’ « être soignant ». L’équipe détient alors une dynamique de formation et de transmission, inscrivant alors la pratique dans une production mais aussi dans une transformation qui concerne certes le patient, mais aussi le soignant ; nous approchons de l’idée de « praxis » au sens de Castoriadis (1975), dans l’idée où le sujet lui-même est « constamment transformé à partir de cette expérience où il est engagé et qu’il fait mais qui le fait aussi ». Et c’est la transformation du soignant qui accompagne un mouvement chez le patient.

Je rajouterai que le « passage par l’équipe » va de pair avec une « équipe métissée ». Le terme de « métissage » vient préciser la notion de pluridisciplinarité. Je distingue le métissage du  syncrétisme et de la confusion, et je le définis comme un mouvement intermédiaire de différenciation mais aussi d’articulation entre les membres de l’équipe, permettant la communication et un mouvement groupal en devenir et propre à chaque équipe. Aussi, faire groupe pour faire équipe, c’est se situer comme intermédiaire, comme médiateur thérapeutique, entre le monde interne et le monde événementiel pour le patient, entre groupe familial et l’enveloppe soignante, puis le groupe social. Le « métissage » pour l’équipe ne s’inscrit donc ni dans l’universel ou le singulier, mais dans un « entre-deux », une articulation entre patients et soignants, entre chacun et tous, entre le passé et le présent à travers un travail d’historicisation et d’affiliation,… bref un interstice en formation. Et c’est là que l’équipe prend du relief, dans un intermédiaire entre le groupal, l’individuel et l’institutionnel. De l’homme fort qui tire les amarres de la crise en chambre d’isolement au tacticien qui voit le vent de la relation au patient tourner, le « passage par l’équipe » devient alors un véritable « espace transitionnel » au sens de Winnicott (1971), permettant d’articuler la réalité externe, les aléas institutionnels, et l’intrapsychique du patient, dans la mise en pensée des mouvements transférentiels. Travailler en équipe signifie prendre en compte les capacités transformatrices « du » groupe et « dans » le groupe qu’est l’équipe (Kaës, 1999). Selon Laplantine (2000, p.242-243), “dans métissage, il y a tissage, c’est-à-dire le travail du temps et du multiple […]. Le métissage n’est pas ergon (produit constitué, résultat, résultante) mais energia (activité en train de se réaliser et qui nous échappe en partie”. En effet, être en équipe implique de tisser du lien ensemble, de créer des espaces qui le permettent, mais celui-ci n’est jamais acquis une fois pour toute et est remis sur le métier groupal et psychique chaque jour. Il s’agit de trouver des objets constitutifs d’une enveloppe groupale, permettant une mise en sens, un travail d’humanisation de la pratique et de symbolisation. Et de la qualité de ce tissage, dépend la qualité du soin. Être en équipe revient donc à se situer dans un processus en mouvement qui fait rencontre et qui fédère. Ainsi, le « passage par l’équipe » doit donc engager un travail d’élaboration et de liaison, permettant non seulement d’être « tous dans le même bateau » mais « tous sur le pont » !

Bibliographie

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