"On ne refuse pas un dernier contact humain ..."

"On ne refuse pas un dernier contact humain"

Relire d’anciens textes pour tenter de penser ce que nous vivons aujourd’hui, tant en termes de statut que de fonction. Une lecture covidienne du toucher …

Si la reconnaissance d’une profession se mesurait à l’applaudimètre, nul doute que les infirmières jouiraient, aujourd’hui, d’un statut enviable. Nous en sommes hélas bien loin. Si l'on plébiscite ces « sauveuses de vie », on ne va pas jusqu’à leur conférer la reconnaissance statutaire qu’elles seraient en droit d’attendre. Particulièrement en France. Une année de grève perlée n’y a rien changé. Il est à craindre que leur rétribution se limite à une prime versée au compte-gouttes. Pour service rendu. Le problème n’est pas nouveau. C’est même une constante de l’histoire des infirmières. L’état (mal)traite les infirmières de la même façon qu’il (mal)traite les femmes. On arguera que les entreprises privées ne les reconnaissent pas davantage mais on serait en droit d’espérer mieux d’un état à la vocation sociale souvent proclamée et qui se devrait donc de montrer l’exemple. L’infirmerie sera le dernier bastion machiste à tomber. Les violences symboliques d’aujourd’hui ne sont que les derniers avatars d’une aliénation séculaire.

S’il est intéressant de lire, il est passionnant de relire, surtout avec le recul du temps. De nombreuses revues n’ayant pas numérisées leurs anciens dossiers, certains écrits seraient perdus s’il n’existait quelques chercheurs qui écument les archives ou qui ont conservé leurs exemplaires des revues. Dès qu’un écrit cesse d’être disponible, il est perdu pour ses lecteurs qui ne peuvent plus s’en inspirer. Mobilisant peu les universitaires, l’histoire infirmière est une discipline assez récente. En travail. Elle s’appuie sur de rares archives et sur les premières revues qui publièrent des écrits de soignantes. Sans remonter jusqu’à Pussin ou Nightingale, sur le groupe Facebook fermé de l’association Serpsy (Soins Etudes et Recherches en PSYchiatrie) j’ai commencé à proposer à mes collègues de revisiter d’anciens textes avec le regard d’aujourd’hui.

Un savoir sous tutelle

Relisant les pages « Actualités professionnelles » d’une revue, je suis tombé sur le compte-rendu de la première journée Serpsy qui s’est déroulée, il y a juste vingt ans, le 17 mars 2000. Paule Marchant, la journaliste qui en avait longuement rendu compte aborde des questions qui résonnent encore aujourd’hui. (1)

Elle commençait par relire l’argumentaire de la journée dont le titre était : « Thérapeutique ! Et toc ! ». « Traiter, est-ce soigner ? », « Sommes-nous si démunis ou impuissants à soigner que nous affublons tous nos actes de l’adjectif thérapeutique ? », « Un soin est-il thérapeutique ou le devient-il ? », « Par qui ou par quoi ? », « Quels éléments nous permettent de le qualifier de thérapeutique ? », « Comment évaluons-nous ces actes ? », « Quelle théorie sous-tend cette évaluation ? ». Des questions fortes que la profession a peu à peu abandonnées, sans les avoir résolues, ainsi que le montrent nombre d’écrits. Il n’est pas certain que nos consœurs de soins somatiques auraient fait leurs ces questions qui résonnent particulièrement en psychiatrie. Marchant relevait que « poser ces questions revient à définir ce qu’est l’objet de pensée « soin » et quel est son champ ? » La reconnaissance récente d’une discipline improprement nommée « sciences infirmières » (2) illustre bien l’actualité de cette problématique essentielle mais peu traitée en France. Les controverses soulevées par la création des Infirmières en Pratiques Avancées sont également éclairées par l’article et le contenu de la journée Serpsy. Le soin, en tant que territoire autonome de pensée et de pratiques, n’existe pas, ponctuaient l’un et l’autre de manière peut-être un peu péremptoire. « La médecine a tellement envahi l’espace mental des soignants que le substantif « soin » est devenu synonyme de l’adjectif substantivé « thérapeutique », comme si la seule légitimité du soin était d’être thérapeutique. Cette annexion de la praxis infirmière au savoir médical ne peut pas ne pas nous interroger. Tout se passe comme s’il n’existait en psychiatrie qu’une seule forme de savoir légitime : celle du psychiatre. » (1) Ces propos font écho à un texte récent de Philippe Delmas pour qui « La profession reste indéfectiblement fascinée par la discipline médicale, moteur de sa pensée et de ses actions. […] Les infirmières ne parviennent pas à acquérir par elles-mêmes leur autonomie de pensée et d’action. » (3) Soins somatiques et psychiatriques se retrouvent embarqués dans la même barque.

Du "care about" au "care of"

Malheureusement la situation a empiré depuis mars 2000. Notamment en psychiatrie où le savoir a beaucoup été dévalué. Le rôle du psychiatre, tout comme sa fonction, est de moins en moins reconnue. La figure du psychiatre prescripteur a succédé à celle du psychiatre psychothérapeute ou psychanalyste. Les images vont et viennent. Une prend le dessus quand l'autre est abandonnée. Contenu dans le savoir psychiatrique, le savoir infirmier était au moins clinique, ce qu’il n’est plus vraiment. Les soignants réagissent à des troubles du comportement pris au premier degré. En miroir. Le discours latent des patients disparaît derrière le manifeste. On isole et l’on attache tant et plus. On agit, on réagit mais on n’écoute plus vraiment. De plus en plus d’usagers se plaignent de cette psychiatrie qui prône le rétablissement et l’empowerment mais se garde bien, le plus souvent, de les mettre en œuvre. De quelle nature est donc ce savoir dénié ? Marchant notait : « Ce savoir méconnu, dénié tout au long de cette journée, aussi bien par ceux qui ont pouvoir et savoir, que par ceux qui auraient dû le revendiquer au contraire, est celui des femmes. » (1) Ses propos pèsent de tout leur poids aujourd’hui alors que sévit la crise du Covid-19 et que nombre d’observateurs relèvent que la société ne fonctionne aujourd’hui que par les femmes (soignantes, travailleuses sociales, et autres). De soin, il n’est guère question. Il s’agit de sauver des vies, pas de prendre soin. On m’objectera, à raison, que de nombreuses infirmières se sentent à l’étroit dans un rôle défini comme trop ouvertement technicien mais je n’évoque ici que l’imaginaire social et médiatique et qu’il se déverse sur Internet et dans les medias généralistes. Si les infirmières étaient reconnues pour ce qu'elles font, elles jouiraient d'un meilleur statut et seraient rémunérées correctement. Dès qu'il s'agit des soins et des infirmières, les représentations prennent le pas sur la réalité. Le curatif, disais-je donc, a entièrement envahi l’espace public, le care est réservé à l’espace privé : à chacun de prendre soin de lui-même et de ses proches en adoptant les fameux gestes barrières.

En anglais, le terme « care », traduit par « prendre soin » a deux sens : « care of » et « care about ». Sont distinguées ainsi les idées de prise en charge (care of) et de préoccupation (care about). Tout se passe comme si le care of avait pris le pas sur le care about, comme si le savoir technique tel qu’il s’exerce dans les unités de réanimation, pour prendre les unités les plus malmenées et les  plus techniques, avait pris le pas sur la préoccupation maternelle primaire auquel renvoie toujours peu ou prou le care about. (4, 5) Notons que la plupart des hôpitaux de jour et CATTP, ont été fermés du jour au lendemain, que les soignants qui y travaillaient ont été répartis dans d’autres services et ont parfois (souvent ?) été dans l’impossibilité de prendre des nouvelles des patients ainsi « abandonnés ». Ces unités potentiellement dédiées au Covid-19 sont restées inoccupées dans de nombreux établissements. Quant au principe de soigner des personnes hospitalisées ou suivies en psychiatrie dans des lieux « à part » il contrevient avec tout ce qui s’est énoncé en matière de rapprochement psychiatrie/soins somatiques depuis plus de vingt ans (6, 7, 8, etc.). Les quinze ans d’espérance de vie en moins des personnes suivies en psychiatrie (9), leurs comorbidités qui auraient exigé des soignant(e)s spécialisés dans des soins somatiques de haut niveau ont cessé d’être un problème.  La psychiatrie reste en psychiatrie.

Dernier contact humain

Marchant articule cette annexion de la praxis infirmière à la pensée médicale à l’absence de reconnaissance de la fonction maternelle telle que la développe la chercheuse en psychodynamique du travail, Pascale Molinier : « La fonction maternelle est un travail. Les femmes ont pour tâche d’instaurer de l’intersubjectivité là où il n’y en a, a priori pas, car il ne suffit pas que deux êtres humains soient en coprésence pour qu’on puisse parler d’intersubjectivité. Pour être confirmé dans notre identité, nous dépendons des autres, du regard des autres, de la voix des autres et, d’une certaine façon encore plus fondamentale, du toucher des autres. » (10) Les infirmières nous disent que le nursing, en tant que soin du corps de l’autre, n’est pas uniquement « un soin à l’hygiène qui assure la préservation du corps biologique, il est aussi une rencontre avec le corps intersubjectif ou corps érotique. Le nursing vient en quelque sorte réveiller le corps de la relation à l’autre. Ce n’est pas rien. Ce n’est pas facile d’en faire la théorie. Ce n’est pas simple de comprendre que le sujet est dans l’indicible, qu’il n’est pas primitivement dans l’ordre du discours, mais dans l’ordre de la corporéité, dans l’ordre du vécu. » (10) C’est sur ce socle que doit se développer une authentique pensée du soin. Sur cet indicible. Nous en sommes hélas bien loin. Le monde de la santé est devenu un monde transparent, efficace, sans épaisseur, ni complexité. Comment coter le corporel, le vécu, la rencontre ? La complexité disparaît derrière le chiffre. Affirmer ou sous-entendre que la fonction des infirmières est de sauver des vies, et uniquement cela, rétrécit leur apport à la personne.  Marchant nous aide à penser en se référant au fléau des années 1980-1990 : le sida. « Si les infirmières qui accompagnent les patients sidéens en stade terminal rejettent masques et gants, malgré le risque de contagion, ce n’est pas par souci thérapeutique ; c’est parce que l’on « ne peut pas refuser à un être humain qui va mourir un dernier contact humain. » C’est là précisément là, qu’est le soin, dans ce « dernier contact humain ». C’est là qu’est notre fonction sociale : « accompagner le mourant en étant son ultime contact humain », et c’est parce que nous sommes-là, à ce moment-là, pour chaque homme, depuis que les hommes existent, que nous pouvons prendre soin de la vie. A ce moment-là, nous ne sommes pas seulement infirmières, nous sommes, par délégation, l’humanité toute entière qui pleure et accompagne ses morts. » (1) Nous sommes loin des infirmières qui sauvent des vies. Notre fonction est bien plus essentielle. Nous sommes des gardiennes d’humanité. Le nous affleure alors chez la journaliste qui se définit, à ce moment-là, à cet endroit-là comme soignante. Comme si la journaliste s’effaçait derrière l’ancienne infirmière.

Le sida n’est pas le Covid-19. Les modes de transmission, le pronostic sont très différents. Il n’empêche. Cette leçon que nous donnent à vingt ans d’écart nos consœurs ne doit jamais être oubliée. Les gestes, improprement nommés « barrières », ne doivent pas faire obstacle à la relation. Ils doivent, au contraire, favoriser le contact humain. Pas de soin sans cela. Il n’est pas besoin de parler à une voiture pour la réparer. Un être humain a besoin de présence, même en réa, même dans le coma pour espérer renaître. (11) Nous aurons l’occasion de revenir sur la complexité de soigner une personne quand le toucher lui-même est dangereux pour lui, comme pour nous.

(A suivre !)

D. Friard 

Notes :

1. MARCHANT (P), Thérapeutique ! Et toc !, in Soins Psychiatrie, n° 207, mars-Avril 2000, pp. 39-41.
2. Trois nouvelles sections au sein du Conseil national des universités (CNU) pour les disciplines de santé sont créées : celle de la maïeutique (CNU 90), celle des sciences de la rééducation et de la réadaptation (CNU 91) et celle des sciences infirmières (CNU 92). La composition et le fonctionnement de ces nouvelles sections s’inspirent des dispositions actuelles relatives à la filière des enseignants-chercheurs en pharmacie ; décret n° 87-31 relatif au Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques ; décret n° 2019-1107 du 30 octobre 2019 modifiant le décret n° 87-31 du 20 janvier 1987 relatif au Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques ; arrêté du 30 octobre 2019 modifiant l’arrêté du 28 septembre 1987 relatif aux modalités de fonctionnement du Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques.
3. DELMAS (P), P. Delmas, « Pratique avancée infirmière : les occasions ratées de la profession », Santé Mentale, n° 234, janvier 2019, p. 6-7.
4. SAILLANT (F), Soins, in M. Marzano (dir.), Dictionnaire du corps, Paris, PUF, 2007.
5. FRIARD (D), L’objet « introuvable » de la science dite infirmière, in Perspectives Soignantes, n° 67, mai 2020.  
6. FFP-CNPP-HAS, 2015 ; 1-32  www.has-sante.fr Élaboration de recommandations pour le suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère.
7. www.ansm.sante.fr Charte de partenariat Médecine générale et Psychiatrie de secteur.  www.lecmg.fr. ou www.cme-psy.org Médecine générale et psychiatrie.
8. Dossier / L’information psychiatrique, 2014/5 (Volume 90).
9. COLDEFY (M), GANDRE (C), Personnes suivies pour des troubles psychiques sévères : une espérance de vie fortement réduite et une mortalité prématurée quadruplée, IRDES, Questions d'économie de la santé n° 237 - septembre 2018.
10. MOLINIER (P), L’invisible travail des infirmières, in Santé Mentale, n° 42, 1999, pp. 44-47.
11. PHELINE (Ch), L’expérience orléanaise en matière d’approche du malade comateux. Un parcours parmi d’autres. In En Réanimation. Ombres et clartés, GROSCLAUDE (M), (dir.), Editions hospitalières, Vincennes, 1996, pp. 25-38. Lire le court passage consacré à l’infirmier Yves Blanchard.