Réflexions sur la M.C.I., Cadillac sur Garonne, Partie I, Phase exploratoire

 Réflexions sur la Mise en Chambre d'isolement au Centre Hospitalier de Cadillac sur Garonne
 
 Isolementii
 
 
Par un groupe pluri-professionnel du centre hospitalier de 
CADILLAC 

Accompagné et coordonné par Michel Combret, ISP, sociologue, formateur et cadre-supérieur 

2009-2010

Le groupe de recherche Aurélia Chaplet, Stéphanie Coycaut, Laurence Fourcade, Katia Lahonta, Valérie Laudren, Béatrice Lebreton, Mélanie Léveillé, Dominique Mouhica, Cécile Garcia-Rossignol, Jérôme Burniotto, Jean-Louis Clément, Bertrand Ferré, Nicolas Trostiansky 
 
« Juger, c’est évidemment ne pas comprendre, puisque, si l’on comprenait, on ne pourrait plus juger. » A.Malraux 
 
« Le juste abord éthique des dilemmes tragiques et douloureux n’est pas d’asséner des certitudes dogmatiques et péremptoires mais de faire preuve d’humilité, de tâtonnements, d’interrogations profondes et de respect lors de la recherche de la solution humainement tolérable. » C.C.N.E. (comité consultatif national d’éthique) 
 
« La véritable éthique, ce n’est pas la théorie de l’éthique, mais l’éthique vécue dans la vie avec les autres hommes »  P.Hadot 

  
Sommaire 
 
Introduction générale 
 
Partie I : La phase exploratoire 

 
1er Chapitre : Les chambres d’isolement. 
Historique et situation actuelle 
 
2ième Chapitre : Approche conceptuelle 

 
Partie II : La phase empirique 
 
3ième Chapitre : Hypothèses et méthodologie 
 
4ième Chapitre : Résultats et analyses 
 
Conclusion 
 
Annexes 
 
Bibliographie 
 
Table des matières 

 
 

Introduction générale 

Fidèle à une posture initiée il y a quelques années la direction des soins infirmiers du CH de Cadillac a décidé de constituer en 2009 un groupe de réflexion pluridisciplinaire sur le thème de la chambre d’isolement. Elle réaffirmait ainsi sa volonté d’inscrire la recherche en soins au cœur de ses préoccupations.

Le mode de recrutement des participants s’est fait par un appel à volontariat. Eu égard à l’expérience précédente très satisfaisante[1], notre groupe est, comme vous avez pu le constater, pluridisciplinaire. Il se composait, à l’origine, d’une psychologue, d’un cadre, d’une assistante sociale, d’aides-soignantes, d’infirmiers et infirmières travaillant dans des unités intra et extra hospitalières (unité d’admission, UMD, CMP, pédopsychiatrie….)[2]. Nous avons tous suivi une formation de 5 jours. A travers celle-ci, nous avons intégré la logique d’une démarche scientifique et nous avons pu nous initier aux méthodes et aux techniques de recherche

 Le but de cette recherche était d’élaborer une réflexion, notamment sur l’accroissement constaté de l’usage des chambres d’isolement. Elle n’avait pas pour objectif de modifier radicalement les pratiques mais plutôt de mesurer, en partant de l’existant, les améliorations possibles et surtout d’initier une prise de conscience des raisons ultimes de nos actions « soignantes ». Dans cette perspective, la question de départ était relativement simple :  

« Pourquoi utilise-t-on la MCI au CH de Cadillac? »

Dans le cadre de notre démarche, il s’agissait, bien entendu, de dépasser la simplicité apparente de ce questionnement pour tenter de découvrir les ressorts d’une pratique qui est loin de faire consensus et qui s’est considérablement développée ces dernières années.

En effet, contrairement au sujet étudié par le groupe précédent, la MCI est l’objet de plusieurs publications scientifiques, les recherches et les audits la concernant sont nombreux[3]. Pour favoriser ces entreprises l’ANAES a édité en juin 1998 un guide pour mener à bien ces études[4]. Comme nous essaierons de le montrer par la suite, les résultats sont relativement homogènes et montrent que la pratique de la MCI s’est accrue mais ils ne répondent pas à la question posée par le plus célèbre infirmier psychiatrique de France dans un ouvrage éponyme publié en 1998 : « La chambre d’isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ? »5. En effet, le sujet reste polémique, le paradoxe entre l’exclusion générée par l’isolement et la rencontre nécessaire aux soins n’est pas aisé à réduire.  

Au regard des enquêtes menées auprès des personnes hospitalisées, cette question reste légitime6. Elle est aussi justifiée par les révélations des médias. Pour exemple, la Voix du Nord titrait dans son édition du 27 juin 2010 : « un détenu de 32 ans attaché sur le lit d’une chambre d’isolement pendant 12 jours de suite ». Elle se faisait l’écho d’une information émanant de l’observatoire international des prisons qui a relevé d’autres événements laissant à penser que les isolements n’ont pas toujours une visée thérapeutique.

Malgré un protocole unique que vous nous présenterons par la suite, décidé sur l’établissement, et après un tour de table entre les différents participants, nous avons constaté une disparité des pratiques[5], une confusion entre isolement et apaisement, voire entre soins et punition. Cette recherche semble donc pertinente. Elle pourrait permettre, en répondant à la question initiale, une clarification des concepts. Clarification indispensable à l’imposition de l’idée que la chambre d’isolement peut être un outil de soins si on la considère uniquement comme un lieu de soins intensifs à visée curative.

Pour y parvenir, nous allons, dans la première partie de notre exposé, vous présenter les concepts que nous avons dégagés au cours de la phase exploratoire de notre travail et qui nous ont permis de construire notre problématique. Après cette perspective conceptuelle, nous aborderons l’étape empirique de notre démarche. La méthodologie et les techniques de ce travail de terrain, basé sur un questionnaire[6] censé tester nos hypothèses, vous seront exposées avant que vous découvriez nos résultats et leur analyse. Mais avant d’entrer dans la théorie pure, nous vous proposerons un retour sur l’histoire des chambres d’isolement.

I. Phase Exploratoire

 « Rien ne va de soi, rien n’est donné, tout est construit. »  Gaston Bachelard

Pour transformer notre question de départ en problématique, c.à.d. en question scientifique, il nous a fallu réaliser une phase exploratoire. Au cours de celle-ci, nous avons étudié un maximum de publications consacrées à notre objet de recherche : enquêtes, audits, articles de presse, de revues spécialisées, ouvrages écrits par des journalistes, des psychiatres, des philosophes, etc.[7]. Au terme de cette étape, nous avons pu dégager certains concepts récurrents qui nous ont aidé à construire notre problématique et, par là même, nous ont permis de répondre à notre questionnement.

Notre exploration nous a autorisés à faire l’hypothèse que les pratiques de MCI, et surtout leur accroissement, pouvaient avoir partie liée avec l’émergence d’une idéologie sécuritaire, avec la confusion entretenue entre psychiatrie et santé mentale et enfin, avec le déclin institutionnel que vit la psychiatrie aujourd’hui[8]. Pour vous aider à suivre notre démarche, nous allons vous présenter ces différents concepts mais dans un premier temps, il nous semble pertinent de resituer l’émergence des chambres d’isolements et de présenter leur actualité.

1. Les Chambres d’isolement. Historique et situation actuelle.

1.1 Lien isolement et psychiatrie

Depuis leur origine, les médecins qui s’intéressent et prennent en charge la folie, les futurs psychiatres, participent de la mise à l’écart de certains individus qui ne respectent pas, en raison de leurs troubles, les normes du groupe social,  qui ne se plient pas aux règles de la vie communautaire. Dès l’antiquité, certains recommandent « d’exercer un contrôle physique sur les personnes agitées » et de les isoler si nécessaire.  Plus encore, pour Michel Foucault, la discipline se fonde sur cette fonction dès le 17ième siècle par l’isolement des déviants de tout ordre qui vivent en marge de l’ordre social. Le 22 avril 1656 un édit de Louis XIV prévoit l’aménagement de grandes structures pour accueillir les « errants » : les hôpitaux généraux. Un « grand renfermement »[9] est observé, les déviants sont isolés dans les anciennes léproseries devenues inutiles. Cet édit ne visait pas particulièrement les aliénés mais un arrêt du parlement de Paris de 1660 témoigne de leur présence à Bicêtre, pour les hommes et à la Salpêtrière, pour les femmes. Face à leur nombre et leur spécificité, cet édit impose que l’hôpital général soit « pourvu d’un lieu pour enfermer les fous et les folles qui sont à présent, ou seront ci-après au dit hôpital général ».

  A la fin du 18ième, Pinel et son surveillant Pussin, selon le mythe fondateur, libèrent les aliénés de Bicêtre puis de la Salpetrière de leurs chaînes  et Pinel introduit, avec Esquirol, le concept de  « traitement moral ». Dans cette perspective, l’isolement du malade de la société est nécessaire. Pour le justifier, Esquirol met en avant les changements d’habitudes et de fréquentations : « L’isolement des aliénés, séquestration, confinement, consiste à soustraire l’aliéné à toutes ses habitudes en l’éloignant des lieux qu’il habite, en le séparant de sa famille, de ses amis et de ses serviteurs, en l’entourant d’étrangers, en changeant toute sa manière de vivre. L’isolement a pour but de modifier la direction de l’intelligence et des affections des aliénés, c’est le moyen le plus énergique et ordinairement le plus utile pour combattre les maladies mentales. ». A cette époque, la séquestration n’est pas antinomique du soin.

Au 19ième, grâce à la loi de 1838[10] et à travers la création de l’asile, l’isolement du groupe social est institutionnalisé. Cette loi vise un double objectif : protéger la société et assister le malade mental Pour certains auteurs, le « grand renfermement » daterait de cette période. Cependant, cette loi n’aborde pas la question des substituts aux chaînes  et laisse les personnels trouver des solutions pour « contenir » les « aliénés ». Dès lors, des prises en charge plus ou moins « musclées » font leur apparition : bains, douches froides, travaux intensifs jusqu’à épuisement, camisole, fauteuil rotatoire, etc. Démunis face aux manifestations des troubles, les « soignants » font comme ils peuvent. Nous verrons plus loin que presque deux siècles plus tard, la situation est parfois équivalente. C’est aussi à cette époque que les cellules vont changer de fonction au sein des établissements accueillant les aliénés.

1.2. Isolement dans l’isolement : la C.I

 Ce que nous appelons aujourd’hui une chambre d’isolement était à l’origine une cellule ou une loge, étymologiquement une petite chambre isolée dans laquelle une personne restait seule. Avant l’apparition des asiles, toutes les structures destinées à l’enfermement des déviants sont constituées de cellules et permettent d’éviter les contacts, pensés comme dangereux, entre les individus écartés du monde social. Ceux-ci sont donc doublement isolés, de la société et de leurs compagnons de misère.

Le tableau que nous vous présentons plus haut laisse à penser que les aliénés étaient enchaînés dans la cour mais ils étaient surtout enfermés dans ces fameuses loges. La France n’est pas la seule à appliquer, durant cette période, ce type de méthode. Pour preuve, Reil, l’un des psychiatres allemand les plus progressiste témoigne : « Enfermés nus dans d’étroits cachots, les malades violents étaient nourris par des guichets au moyen de récipients de cuivre attachés à des chaînes. Les bastonnades étaient fréquentes, les gardiens étaient en général des sadiques peu intelligents. On entendait jour et nuit les vociférations des malades et les cliquetis des chaînes (…) Ces visions faisaient disparaître chez les nouveaux arrivants le peu de raison qui leur restait ».

En 1793, lorsqu’il prend ses fonction à Bicêtre, Pinel obtient l’autorisation de la commune, après une âpre négociation, de libérer les malades de leurs chaînes et de leurs loges. En compensation, il introduit des gilets de toile qui limitent les mouvements : les futures camisoles. Les aliénés ne peuvent pas tout faire mais ils ont une relative liberté d’aller et venir. A partir de cette époque, l’usage prolongé des cellules sera réservé aux pensionnaires les plus agités, ceux pour qui la vie au sein du groupe est impossible.

Au fil du temps, l’usage des cellules, devenues chambres d’isolement par la suite[11], est réservé aux états de crise et ce, d’autant plus que dès 1840 un quartier de sûreté, ancêtre des UMD, est créé à Bicêtre. Dans la même perspective, l’apparition des traitements pharmacologiques au 20ième siècle à partir des années 50, réduit considérablement les besoins d’isolement. Enfin, l’émergence de la psychothérapie institutionnelle, initié par les psychiatres ayant vécu les horreurs de la 2ième guerre mondiale, va marginaliser ce type de prise en charge. Les témoignages des soignants exerçant au cours de la période suivante (entre les années 60 et 80) sont édifiants sur ce point, l’utilisation des chambres d’isolement était très exceptionnelle et réservée à des situations extrêmes.

Depuis quelques années, ce constat n’est plus de mise, l’usage des chambres d’isolement semble s’accroître. De nombreux professionnels le constatent et le rapport du contrôleur général des lieux de privation de liberté déplore une « banalisation »[12] des séjours en chambre d’isolement et des mesures de contention. Pour mesurer cette évolution dans notre établissement, nous avons étudié les données du PIREM[13]. Nous allons vous les présenter mais avant de le faire nous vous proposons de faire un bref inventaire des pratiques dans quelques pays étrangers et de préciser l’essentiel du statut juridique et des recommandations de l’ANAES en cette matière.

1.3 Situation actuelle  

1.3.1. Pratiques à l’étranger

Contrairement à la France qui met en avant les vertus thérapeutiques de la chambre d’isolement, plusieurs autres pays considèrent que cette mesure vise, avant tout, à assurer la sécurité soit des personnes hospitalisées soit des personnels. D’autres préfèrent d’autres méthodes mais restent dans cette perspective « sécuritaire ».

Ainsi, en Allemagne, l’isolement apparaît comme inhumain. Nos voisins d’outre-Rhin privilégient les « fixations » sur un lit depuis lequel le patient est en contact permanent avec les soignants : « dans le sens où le patient est tenu physiquement où il est l’objet d’une attention accrue et parce qu’il reste, malgré l’état de crise aiguë dans lequel il se trouve, au milieu de la communauté que forment patients et soignants dans un service. ». Cette « mesure de sécurité particulière »[14] est appliquée lorsque le patient se met en danger ou présente un danger pour autrui. Elle est très encadrée et ne doit pas être prolongée

En Angleterre, la définition de la MCI est claire : « L’isolement d’un malade sous surveillance dans une chambre qui peut être fermée à clé pour protéger les autres du danger »[15]. Au Canada les « mesures de retrait », équivalent de notre MCI, sont conçues comme des  mesures d’intervention visant la prévention d’une désorganisation ou d’un passage à l’acte. Le but essentiel est de permettre au patient de récupérer son   « auto-contrôle. »

Au-delà du but affiché de l’isolement, ces pays se distinguent de la France par le fait que les isolements sont plus rares et surtout que la législation encadrant ce type de mesures est extrêmement précise. En effet, si certains textes, notamment la loi du 27 juin 1990[16] ou celle du 4 mars 2002[17] et la circulaire du 19 juillet 1993[18], précisent les droits des patients, « en ce qui concerne la prise de décision d’isoler, nous nous retrouvons devant un véritable vide juridique. »[19].

1.3.2. Les particularités françaises

La législation française affirme à travers les textes évoqués ci-dessus que l’hospitalisation libre en psychiatrie doit rester la règle, les hospitalisations sous contraintes devant être exceptionnelles[20]. Dans ce cadre, les personnes hospitalisées pour des troubles mentaux possèdent les « mêmes droits que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause. Parmi ces droits figure celui d’aller et venir librement à l’intérieur de l’établissement où ils sont soignés ». Les personnes en hospitalisation libre « ne peuvent en aucun cas être installés dans des services fermés à clef ni a fortiori dans des chambres verrouillées. »[21]. Des mesures d’isolement sont uniquement possibles si la sécurité du patient l’exige et ce, pour quelques heures seulement. Concernant les personnes hospitalisées sous contrainte, les restrictions à la liberté individuelle doivent être réduites à « celles nécessitées par leur état de santé et la mise en œuvre de leur traitement ».

Nous verrons dans la suite de notre développement que les précautions voulues par les législateurs de l’époque ne semblent plus de mise aujourd’hui, notamment l’essence curative de l’isolement.

L’INSERM a diffusé un cahier des charges en juin 2006 visant à initier une analyse des pratiques cliniques des chambres d’isolement. Dans celui-ci, il nous livre quelques données de cadrage issues de plusieurs études référencées dans ce document[22] :

  • La France compterait environ 1560 chambres d’isolement pour les secteurs de psychiatrie adulte.
  • La fréquence d’utilisation des chambres d’isolement est très variable d’un établissement à l’autre, nous ne disposons pas de statistiques générales.
  • La durée est elle aussi variable mais elle est largement supérieure en France par rapport aux autres pays.
  • Les MCI sont plus corrélées à des facteurs environnementaux (service, équipe) qu’à des troubles du comportement des personnes hospitalisées !  
  • L’efficacité des MCI est inconnue !  
  • Les risques induits par la MCI sont nombreux  
  • De nombreux dysfonctionnements ont été constatés, notamment ceux concernant  un usage abusif de la MCI

1.3.3. Recommandation  ANAES

 Comme nous l’indiquions en note de l’introduction L’ A.N.D.E.M.25 a lancé un appel d’offre aux équipes soignantes en 1994 pour l’évaluation des pratiques d’utilisation des chambres d’isolement. Cet appel était motivé par plusieurs dimensions :

  • Les recommandations de la circulaire Veil
  • Les risques de cette pratique
  • La diversité des pratiques
  • La fréquence des utilisations
  • Les possibles améliorations dans le cadre d’une démarche qualité.

Cet audit clinique comportant 23 critères était le premier référentiel des pratiques sur l’isolement en psychiatrie26. Le guide d’audit publié en 1998 par l’ANAES s’inspire de ces travaux. Parmi les principaux indicateurs, nous pouvons citer :

  • Prescription médicale conforme (3)[23]
  • Conformité des indications de MCI (5)
  • Durée d’isolement tracée (1)
  • Conformité par rapport au mode d’hospitalisation (8) - Proportion des visites de surveillance (17)
  • Tenue de la fiche journalière de surveillance (23)

Concernant le critère 5, l’énoncé est explicite : « le trouble présenté par le malade correspond aux indications de MCI et il n’y a pas d’utilisation à titre non thérapeutique. ». Ces dernières étant :

  • L’utilisation de la MCI à titre de punition.
  • Etat clinique ne nécessitant pas un isolement.
  • Utilisation uniquement pour réduire l’anxiété de l’équipe de soins ou pour son confort.
  • Utilisation uniquement liée au manque de personnel.

1.3.4. Les pratiques à Cadillac

Comme la plupart des établissements hospitaliers français, le C.H. de Cadillac a établi un protocole d’utilisation de la chambre d’isolement.

 Les données chiffrées recueillies par le PIREM témoignent d’une augmentation des MCI entre 2003 et 2008 que l’on peut situer à 47%. Néanmoins, ces chiffres doivent être considérés avec prudence car la comptabilité au sein des unités ne semble pas toujours fiable.

 Comme nous l’indiquions dans l’introduction, notre recherche n’est pas un audit. Malgré les difficultés inhérentes à ce type d’enquête, notamment l’implication des observateurs[24], nous aurions pu rester dans le descriptif des pratiques. Nous avons plutôt choisi de porter notre réflexion vers l’analyse des raisons de la recrudescence, attestée par les témoignages des « anciens », de l’utilisation des chambres d’isolement. Cette perspective ne nous a pas interdit de recueillir dans notre questionnaire certaines données directement liées aux recommandations.

1.3.5. Aperçu des données du questionnaire

Avant tout, les soignants interrogés considèrent quasiment à l’unanimité que la MCI est un soin, même s’ils considèrent, pour les ¾ d’entre eux que face aux situations qui peuvent la justifier elle n’est pas la seule solution :

A l’heure actuelle, considérez-vous que la MCI est un soin 

MCI, un soin 49
Pas un soin 3
Non réponse 1


Face à une situation répondant aux indications de la MCI, celle-ci vous semble-telle être la seule solution ?

Seule solution 13
Pas la seule 38
Non-réponse 2

Nous reviendrons plus loin dans notre développement sur cet aspect de la question. Nous constaterons alors que d’autres solutions sont envisagées mais que pour les 2/3 des soignants, elles ne peuvent pas être mises en place.

Concernant la prise de décision pour initier une MCI, à ne pas confondre avec la prescription qui ne peut être que médicale, on constate que le plus souvent c’est l’équipe paramédicale qui est à l’initiative de l’isolement[25] :

Le médecin est-il à l’initiative de la MCI ?

Toujours 8
Souvent 11
Parfois 29
Jamais 3
Non-réponse 2

L’équipe paramédicale est-elle à l’initiative de la MCI ?

Toujours 12
Souvent 22
Parfois 13
Jamais 4
Non-réponse 2

Les motifs invoqués pour justifier les MCI sont dans l’ordre décroissant : agressivité ou violence (36 citations), agitation (19), angoisse ou désorganisation (16),  apaisement (10), transgression (9), protection (7), demande patient (4), auto-agressivité (3 ).

La plupart des raisons citées sont en adéquation avec les indications référencées par l’ANAES, à savoir :

  • Prévention d’une violence imminente du patient envers lui-même ou autrui alors que les autres moyens de contrôle ne sont ni efficaces, ni appropriés.
  • Prévention d’un risque de rupture thérapeutique alors que l’état de santé impose les soins.
  • Isolement intégré dans un programme thérapeutique.
  • Isolement en vue d’une diminution des stimulations reçues.
  • Utilisation à la demande du patient.

Néanmoins, il reste les transgressions qui ne rentrent pas dans ce cadre. De plus, ces chiffres posent la question de la réponse à l’agressivité, la MCI semble être la solution privilégiée. Si tel est le cas, pourquoi ? Pour répondre à cette question nous avons posé des hypothèses à partir de la problématique que nous avons construite. Construction possible grâce à l’approche conceptuelle que nous vous proposons de découvrir maintenant.

2.  Approche conceptuelle  

2.1. L’idéologie sécuritaire

A la suite des attentats du 11 septembre 2001, la peur s’est installée dans le monde occidental. Cette peur a légitimé et accéléré la mise en place d’un arsenal législatif visant à protéger l’ensemble de la société en utilisant  ses institutions comme un moyen de contrôle[26].  

Dans ce contexte, la psychiatrie est redevenue[27], de facto, un instrument de contrôle social et ce, d’autant plus qu’elle a été confrontée  récemment à des événements dramatiques surmédiatisés (Pau, Grenoble, Marseille). Dès lors, pour participer à la protection sociale et assurer sa propre sécurité, elle est engagée aujourd’hui dans un processus massif de sécurisation : renforcement des dispositifs de sûreté (vigiles, interventions  des forces de l’ordre, caméras dans les unités et les enceintes, cours fermées, etc.) et accueil « prolongé » ou surveillance des « malades » censés être dangereux pour la société ( loi du 5 mars 2007, du 10 août 2007, dispositif de géolocalisation,  création des UHSA, réforme des hospitalisations sous contrainte, etc.).

Cette dérive sécuritaire dans le champ de la psychiatrie était déjà envisagée en 1976 par R.Castel : « La psychiatrie évolue vers une activité d’expertise des risques avec la transformation historique de la pathologie mentale en handicap social comportemental. »[28]. On assiste à une psychiatrisation de la précarité et, paradoxalement, à une pénalisation de la folie. Paradoxe qui entraîne l’arrivée dans les unités de soins de personnes ne présentant pas de réelles pathologies psychiatriques ( Au sens classique du terme, à savoir la présence d’un syndrome organisé et défini ) mais plus des symptômes réactionnels à certains événements de vie qui s’apparentent à des conduites considérées comme « anormales » aujourd’hui dans notre société (conjugopathie, problèmes financiers, surmenage professionnel, ivresse occasionnelle, chocs culturels, etc.). A contrario, les personnes affectées d’une véritable pathologie psychiatrique qui devraient être hospitalisées se retrouvent souvent emprisonnées.

De plus, on constate une recrudescence des hospitalisations d’office liées à des troubles du comportement qui ne sont pas dus à des pathologies psychiatriques avérées. L’hôpital devient une ressource pour gérer les troubles de l’ordre public, cette fonction de contrôle présente le risque d’annihiler, ou du moins de modifier profondément la fonction soignante.

En effet, face à ces nouvelles populations, les soignants n’ont pas, de fait, ni les moyens, ni la formation, pour répondre de manière adaptée. Cette incapacité modifie profondément les pratiques de la MCI. Celle-ci devient la seule réponse, sous la forme d’une sanction, au détriment des autres outils habituellement utilisés. Peu à peu, les soignants reproduisent à l’intérieur du microcosme hospitalier, le fonctionnement de la société globale, à savoir un respect strict des règlements, une rigidité des protocoles, une formalisation des « sanctions ». Les prises en charge se fondent sur la responsabilisation des individus et occultent la complexité de la personne souffrante.

Les politiques légitiment l’arsenal législatif mis en place par la volonté de protéger l’ensemble de la société. Dans cette perspective, les institutions sont un moyen de contrôle, rôle mis en évidence par Michel Foucault dans ses écrits[29]. Les lois adoptées par le gouvernement induisent une psychiatrisation de la délinquance, voire de la déviance34 pour mieux l’exclure socialement. La psychiatrie constitue un instrument de maintien de l’ordre public puisqu’elle autorise l’enfermement de personnes considérées comme ayant des troubles du comportement le perturbant.

Cette fonction est prégnante dans la loi du 5 mars 07 relative à la prévention de la délinquance. Pour preuve, le procureur peut obliger un délinquant à consulter un psychiatre. Même constat pour la loi du 10 aout 2007, dite de prévention de la récidive. L’injonction de soin devient une peine de substitution : si le détenu refuse les soins proposés, les sursis, les libérations conditionnelles et remises de peine ne lui seront pas accordés, la psychiatrie est utilisée comme un auxiliaire de police et de justice. Plus encore, la loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de troubles mentaux illustre parfaitement nos propos. A son sujet, Michel Combret évoque une schizophrénie institutionnelle résultant d’une confusion entre délinquance et pathologie : « Cette mesure institue une double peine pour des personnes jugées trop responsables pour éviter la prison et bénéficier de soins, mais pas assez pour être libérées à la fin de leur incarcération. Nous avons là un bon exemple de schizophrénie institutionnelle. »[30]. Les personnes ayants purgé leurs peines pourraient continuer à être enfermées et privées de liberté si une présomption de dangerosité est établie par une expertise psychiatrique.

Le 17 juillet 2007, dans un discours à l’assemblée nationale, Rachida Dati, alors ministre de la justice, a déclaré sans réticence : « Soigner c’est empêcher la récidive ». Cette association de termes, qui pourrait faire penser à un lapsus tant ils semblent paradoxaux, montre que les malades mentaux sont assimilés à des délinquants. Assimilation gravissime car la stigmatisation de certains rejaillit sur l’ensemble des personnes souffrant de pathologies psychiques.

Nous savons aujourd’hui que ces paroles étaient les prémices d’un autre discours très inquiétant pour les professionnels de la psychiatrie. Le 2 décembre 2008 le chef de l’Etat a, lui aussi, très fortement stigmatisé la maladie mentale en soulignant sa dangerosité : « mais il y a aussi l’agressivité, la violence, les réadmissions fréquentes de tous ces patients dont vous vous demandez si la place est bien ici. », « Je comprends parfaitement que le malade est une personne dans toute sa dignité. (…) Des malades en prison, c’est un scandale. Mais des gens dangereux dans la rue, c’est un scandale aussi. », « Il va falloir faire évoluer une partie de l’hôpital psychiatrique pour tenir compte de cette trilogie : la prison, la rue, l’hôpital, et trouver le bon équilibre et le bon compromis. ». Cette évolution s’apparente pour bon nombre des acteurs de la psychiatrie à une régression renvoyant la discipline plusieurs décennies en arrière. Ainsi, le Dr Faraggi, président du syndicat des psychiatres des hôpitaux à cette date et praticien au C.H. de Cadillac déclarait alors : « Ce discours est catastrophique, il a une vision exclusivement sécuritaire »[31].

En outre, le président de la république a annoncé, au cours de cette allocution, une réforme de la procédure des levées des hospitalisations d’office, intégrée depuis dans la loi portant réforme des hospitalisations sous contrainte votée par l’assemblée nationale en mars 2011, et un plan de sécurisation des hôpitaux psychiatriques très important : 30 millions d’euros consacrés à la géo-localisation, la création d’unités fermées, au moins une par établissement, équipées de vidéosurveillance et de 200 chambres d’isolements supplémentaires. A cela s’ajoute la construction de 4 nouvelles UMD de 40 lits chacune. Le coût total est estimé entre 60 et 80 millions d’euros.

Ce renforcement du volet répressif révèle, semble-t-il, un choix politique qui privilégie la simplification et l’immédiateté des mesures afin de procurer un sentiment de sécurité chez les citoyens. In fine, on assiste à un glissement de la médecine préventive vers la médecine prédictive, mais aussi de la prévention vers la sanction sociale. Dans ce cadre, l’expertise psychiatrique est utilisée comme une caution scientifique de cette dérive. L’association délinquant et malade mental, justice et psychiatrie entraîne une  confusion entre sanction et soins.

Securite

De plus, à cette confusion s’en ajoute une autre que nous avons déjà évoquée brièvement plus haut, celle entre santé mentale et psychiatrie

2.2. Confusion psychiatrie et santé mentale

2.2.1. Le Champ de la psychiatrie

En France, le mot psychiatrie se trouve attesté en 1842, dans le Supplément du Dictionnaire de l'Académie française; il est alors synonyme de pathologie mentale et de médecine mentale, mais son emploi reste exceptionnel jusqu'à la fin du XIX° siècle. Ce néologisme résulte de l’association de deux vocables grecs, l'un psukhé et l'autre iatròs, le dernier signifie de façon univoque "médecin", le premier se traduit généralement par "âme".

Si nous restons fidèles à son étymologie la psychiatrie, « médecine des âmes » serait donc en charge des « maladies de l’âme ». Elle n’aurait pas pour vocation, a priori, à prendre en charge les problèmes sociaux. Cependant, nous avons montré dans la première partie de notre développement qu’elle  assume cette fonction depuis longtemps. L’asile, dès sa création en occident, est aussi un lieu d’enfermement des déviants.

L’hypothèse selon laquelle la mission originelle de l’asile, protéger le malade des dangers extérieurs et des influences pathogènes de son milieu, a été pervertie par un système social souhaitant exclure les individus considérés comme menaçants semble pertinente. La loi de 1838, inspirée par la philosophie des lumières, était portée, selon certains auteurs, par un idéal humaniste[32] mais l’histoire en témoigne, les institutions psychiatriques ont étés pendant longtemps, à la fois, des lieux de soins mais aussi d’exclusion. Il a fallu attendre la moitié du 20ième siècle pour voir émerger une remise en cause de cette fonction implicite.

A cette époque, de nombreux psychiatres[33] conscients de la dimension non-soignante de l’hôpital psychiatrique et forts de l’expérience des camps de concentration, se sont élevés contre les conditions d’hospitalisation des malades mentaux. Leur révolte est à l’origine d’une réorganisation de la psychiatrie en France : la politique de secteur. La circulaire du 15 mars 1960[34] officialise cette révolution.

La psychiatrie de secteur est, en effet, une révolution. Elle vise à assurer la totalité de la chaîne des soins, de la prévention à la réinsertion sans couper le patient de sa vie familiale et sociale. Outre l’organisation territoriale des moyens alloués par départements, elle a un double objectif :

  1. « Eviter la désadaptation qui entraîne l’éloignement du malade de son milieu naturel »[35]
  2. « Entreprendre les soins des malades mentaux à un stade plus précoce, avec des plus grandes chances de succès, et apporter aux anciens malades un appui médico-social efficace »[36]

« L’asile » s’ouvre sur la société, les soins se font en amont et en aval des institutions psychiatriques, les prises en charge ambulatoires et les structures alternatives à l’hospitalisation viennent traduire la volonté de maintenir les personnes souffrantes au cœur du groupe social. Malheureusement, cette politique volontariste n’a pas eu les effets escomptés à long terme. Le manque de moyens, le cercle vicieux bureaucratique, le soutien timide des milieux politiques, la volonté émoussée de certains acteurs du champ psychiatrique, sont autant de raisons, parmi d’autres sans doute, qui peuvent expliquer l’écart entre l’idéal originel et les résultats actuels. Aujourd’hui, l’hôpital psychiatrique semble parfois revenir à d’anciennes configurations, au contrôle de la déviance. Retour qui est directement en lien avec l’objet de notre étude, lien mis en lumière par le paragraphe suivant.

Par delà  l’évolution que nous venons de rappeler brièvement, la psychiatrie a toujours eu vocation à accueillir des personnes souffrant de maladies psychiques. Maladies considérées et traitées différemment en fonction des époques. Des aliénistes du 19ième siècle aux psychiatres institutionnels, l’évolution, conditionnée notamment par les avancées de la neurologie et les théories psychanalytiques, a été considérable. A l’heure actuelle, les troubles psychiatriques, associés à des critères nosographiques précis et  à des actions thérapeutiques ciblées, se sont substitués aux grands syndromes de la psychiatrie classique. Nous n’avons pas l’espace ici pour envisager les effets de cette évolution mais l’un d’entre eux, plus ou moins direct, nous intéresse particulièrement : l’apparition du concept de santé mentale.

 Masquesii

2.2.2. La Santé mentale : une extension du champ psychiatrique

Le concept de santé mentale s’est imposé en France dans les années 1980. Il englobe la promotion du bien être, la prévention des troubles mentaux, le traitement et la réadaptation des personnes atteintes de ces troubles.

L'Organisation mondiale de la santé proposait en 1947 une définition qui nous permet de bien saisir les différentes composantes de la santé mentale et de percevoir que la santé mentale ne se limite pas à l’absence de maladie :

« Une personne en bonne santé mentale est une personne capable de s'adapter aux diverses situations de la vie, faites de frustrations et de joies, de moments difficiles à traverser ou de problèmes à résoudre. Une personne en bonne santé mentale est donc quelqu'un qui se sent suffisamment en confiance pour s'adapter à une situation à laquelle elle ne peut rien changer ou pour travailler à la modifier si c'est possible. Cette personne vit son quotidien libre des peurs ou des blessures anciennes qui pourraient contaminer son présent et perturber sa vision du monde. De plus, quelqu'un en bonne santé mentale est capable d'éprouver du plaisir dans ses relations avec les autres. Bref, posséder une bonne santé mentale, c'est parvenir à établir un équilibre entre tous les aspects de sa vie: physique, psychologique, spirituel, social et économique. »

Aujourd’hui la santé mentale peut se définir, à la suite de J. Sutter, comme : « l’aptitude du psychisme à fonctionner de façon harmonieuse, agréable, efficace et à faire face avec souplesse aux situations difficiles en étant capable de retrouver son équilibre » Dans cette perspective, il semble difficile d’être en parfaite santé mentale, cette définition est utopique et semble même « contre-nature », la souffrance est inhérente à la vie humaine. Bien plus encore, la maladie mentale, en tant que « reflet négatif » de la santé  mentale, devient très relative d’un point de vue subjectif, spatio-temporel et contextuel. Tous les comportements individuels considérés comme socialement « anormaux » ou témoignant d’une incapacité à faire face aux « situations difficiles » peuvent devenir un motif d’hospitalisation.

La circulaire du 14 mars 1990, relative aux orientations de la politique de santé mentale, après avoir rappelé que la lutte contre les maladies mentales est une priorité de santé publique, précise : « Il est impératif aujourd’hui d’envisager les problèmes de santé publique sous un angle élargi et selon une conception positive et dynamique de la santé : en cherchant à promouvoir des facteurs de santé, en s’intéressant davantage aux aptitudes des individus et des groupes vis-à-vis de leur santé (…) C’est dans un esprit de recherche et de concertation que pourra être élaborée une politique de santé mentale finalisée sur des objectifs de développement de la santé mentale, et non plus seulement de lutte contre les maladies mentales. »

Cette politique vise au total bien être psychique comme nous y invite l’OMS. Le plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 est éclairant sur ce sujet, notamment en introduisant l’idée d’épanouissement personnel :

« La santé mentale comporte trois dimensions : la santé mentale positive qui recouvre l’épanouissement personnel, la détresse psychologique réactionnelle qui correspond aux situations éprouvantes et aux difficultés existentielles, et les troubles psychiatriques qui se réfèrent à des classifications diagnostiques renvoyant à des critères, à des actions thérapeutiques ciblées et qui correspondent à des troubles de durée variable plus ou moins sévères et handicapants. »

La santé mentale comporte trois dimensions selon les auteurs du Plan : l’épanouissement personnel, la détresse psychologique réactionnelle à des difficultés importantes et les troubles psychiatriques bien identifiés.

Dans ce cadre conceptuel, les troubles psychiatriques se réduisent à des critères nosographiques précis associés à des actions thérapeutiques ciblées. L’ensemble des maladies psychiques est alors l’un des aspects de la santé mentale, une “dimension” spécifique. Deux autres dimensions, non psychiatriques, sont mises en valeur : la détresse réactionnelle et l’épanouissement personnel. Les trois dimensions sont alors conçues comme trois facettes d’un même objet et ne constituent pas trois domaines séparés. Le Plan insiste d’ailleurs sur les liens entre ces différents niveaux de santé mentale.

Le caractère utopique de la définition de la santé mentale de l’OMS fait que la majorité, voire tous les individus peuvent être considérés en mauvaise santé mentale à un moment de leur vie, ou même toute leur vie pour certains, sans qu’ils présentent de réelles pathologies psychiatriques. Sur la base de cette définition, on constate une normalisation très précoce, les enfants très tôt doivent répondre à une norme, ni trop en retrait, ni trop « vivants », ni trop gros, ni trop maigres. Les dépistages et les évaluations se multiplient et ceux qui s’écartent « des clous » sont vite repérés et rapidement orientés, pour leur « bien », vers des prises en charges spécialisées. Ils sont déjà isolés du groupe de leurs pairs, considérés comme « normaux ». Dès l’enfance « l’excellence » normative est visée.

Dans une société qui vise à l’excellence, les individus ne sont plus autorisés  « à aller mal » ponctuellement, à exprimer leurs ressentis de manière bruyante, à avouer leurs faiblesses, etc. Le culte de la performance et la perspective d’un bien-être accessible à tous induisent une stigmatisation, voire une exclusion, des « faibles », des « perdants ». Cet idéal normatif est intégré par les adultes, qui, dès qu’ils ne respectent pas le modèle « normal », une modélisation qui peut aller jusqu’à leur imposer les émotions à ressentir, culpabilisent, voire « tombent malades ». Pour exemple, une mère vulnérable, culpabilisée par un entourage influencé par les discours médiatiques et pseudo-scientifiques, est hospitalisée pour « dépression » car elle ne ressent pas la fameuse « fibre maternelle ».

Cette évolution est d’autant plus importante qu’elle est constatée à plusieurs niveaux : consultations pour baisse des résultats scolaires, hospitalisation pour consommation de cannabis ou d’alcool (normes légales bafouée !!!),  excès de jeu (addictions !!), divorce mal assumé, crises existentielles, etc.

L’écart à la norme conduit à l’hôpital psychiatrique, les soignants se trouvent donc confrontés à des personnes qui ne présentent pas de pathologies psychiatriques réelles. Ceux-ci sont effectivement en souffrance mais cette souffrance liée à un idéal normatif ne nécessite pas les mêmes prises en charge. Le problème est alors des réponses à apporter. Concernant le sujet qui nous occupe, les professionnels démunis sont parfois réduits à des solutions extrêmes : isoler pour protéger les « non-psychiatriques », isoler pour imposer des règles, pour se protéger juridiquement, etc.

De plus, l’arrivée de ces nouveaux « patients » embolise les services de psychiatrie et, de fait, modifie les pratiques, même si les soignants n’en sont pas toujours conscients, eux-mêmes étant quelque part plus ou moins conditionnés à l’évolution du champ psychiatrique.

En résumé, la confusion, socialement entretenue, entre la santé mentale et les pathologies psychiatriques induit une modification des fonctions de l’hôpital psychiatrique, un changement des pratiques et des dérives qui se traduisent par des hospitalisations multiples, la plupart du temps non pertinentes. La norme sociale se substitue à la norme médicale, les déviants et les « perdants » sont écartés du groupe social.

2.3. Le Déclin institutionnel  

Les institutions, objets d’étude privilégiés de la sociologie, sont aujourd’hui en crise. François Dubet a analysé ce phénomène dans l’un de ses ouvrages : « Le Déclin de l’institution »[37]. Cette crise affecte toutes les institutions : l’école, la famille, l’Etat, etc. L’hôpital fait partie de celles-ci.

Selon Emile Durkheim, les institutions, concept fondateur de la sociologie, sont des « manières collectives d’agir et de penser »43 qui ont une existence en dehors des individus. Elles exercent sur ceux-ci une « coercition » qui les pousse à la conformité. Les valeurs et les normes sont partagées par l’ensemble des membres de l’institution, ils forment un tout intégré. L’institution peut être entendue comme un ensemble cohérent et cohésif dans lequel les structures, les individus, les codes implicites et les règlements forment une entité spécifique, une « sousculture » incluse dans une culture donnée.

Dans un entretien publié dans la revue Panorama du médecin, F. Dubet évoque le « déclin du programme institutionnel », programme qu’il considère comme « un ordre symbolique qui donne aux acteurs d’une institution un cadre pour interpréter leur pratique. ». Ordre qu’il caractérise pour les institutions de soins : « L’hôpital était fondé sur un ordre supérieur légitimant son action : la rencontre entre la science et la charité, c'est-à-dire le mariage entre la science et la religion, entre le médecin et l’infirmière. Pour eux, le travail était d’abord une vocation, au contenu moral extrêmement fort, sur le modèle du dévouement. L’hôpital était un sanctuaire : la vie sociale ne devait pas y entrer. Le malade se soumettait pour obtenir son salut physique, comme l’élève à l’école pour son salut culturel et le croyant à l’église pour son salut religieux. »[38]

Comme les autres institutions, les hôpitaux ont subis des  transformations liées aux évolutions sociales et politiques. « L’ordre symbolique » a laissé la place à une configuration beaucoup moins stable. L’hôpital est perméable aux influences extérieures et sensible aux mutations sociales. Il n’est plus un sanctuaire, les vocations peuvent rester professionnelles mais ne sont plus morales, la rationalisation des soins a modifié les logiques d’action, les malades sont devenus des usagers, ils ne se soumettent plus, ou du moins, leur soumission est moindre. En outre, un autre facteur de déclin institutionnel peut être associé à la psychiatrie : l’abandon des études spécifiques à cette discipline.

Buin 

Le métier d’infirmier spécialisé du champ psychiatrique trouve son origine entre la charité et le maintien de l’ordre social. La profession apparait sous l’impulsion de Pinel  et de son élève Esquirol. Des surveillants, « héritiers de Pussin », sont recrutés pour travailler dans les asiles d’aliénés. En 1836, des écoles spéciales sont créées et la loi de 1838 vient structurer la profession. En 1907, la profession se médicalise, le « fou » est considéré comme un malade à part entière. En 1937, les asiles deviennent des hôpitaux psychiatriques et les soignants des infirmiers psychiatriques qui bénéficient d’une formation spécifique et rémunérée. En 1992, cette spécificité disparaît, c’est la fin du système salarial des élèves infirmiers spécialisés et  la fin du diplôme d’infirmier de secteur psychiatrique.

La formation spécifique des infirmiers psychiatriques a été fortement influencée, dès les années 60, par le mouvement de la psychiatrie institutionnelle et la sectorisation. Les professionnels formaient une communauté soignante orientée par les mêmes valeurs[39], un idéal d’ouverture, une approche humaniste des prises en charge axée sur le relationnel[40]. Ils faisaient corps et la transmission des savoirs se faisait à l’intérieur du groupe, assurant ainsi la cohérence et la cohésion de l’ensemble.

Outre la faiblesse des enseignements en psychiatrie[41], la réforme des études obère fortement les transmissions intergénérationnelles[42] et par là même la cohésion du groupe. Les compétences acquises en IFSI ou sur d’autres terrains que la psychiatrie se substituent aux apprentissages professionnels qui demandent du temps. De plus, le manque de formation au relationnel accentue chez les soignants le stress, l’insécurité, voire la peur de rentrer en contact avec cet autrui qu’ils ne sont pas préparés à aborder.

 Sur le terrain, le manque de temps, lié à la multiplication des tâches administratives et à certains manques en personnel, ne permet pas de compenser le déficit de formation. Dès lors, les infirmiers se trouvent démunis contre la souffrance psychique, comme l’analyse F. Dubet pour l’ensemble de leurs collègues : « Le métier d’IDE impose une expérience directe de la déchéance, de la souffrance… Pour tenir cette relation, il faut pouvoir « poser la blouse », séparer le moi professionnel du moi personnel. Il faut prendre sur soi. Les soignants ne sont plus armés de la même manière pour affronter les situations, pour leur donner une signification les protégeant d’une confrontation directe avec la souffrance »49.

Concernant les autres facteurs de déclin, la rationalisation des soins va aussi fortement modifier l’identité des soignants et la cohésion du groupe soignant. A travers la loi hospitalière de 1970, le pouvoir administratif s’impose à l’hôpital au nom de la rationalisation des dépenses de santé. On passe d’un lieu de vie partagé à une prestation de service. Cette mutation affecte directement les infirmiers qui « se situent dans la double hiérarchie des médecins et de l’administration. Les techniciens de l’injection deviennent aussi des agents d’une organisation où l’écriture remplace le geste. »[43]

Les valeurs sur lesquelles se fondait l’institution hospitalière s’estompent derrière un ensemble de règles organisationnelles : « Aujourd’hui, l’organisation de l’institution est plus un ensemble de ressources et de règles qu’elle n’est un appareil déterminé par des orientations culturelles et des rapports sociaux »[44]. La qualité du soin ne résulte plus seulement de l’engagement et du dévouement des soignants   , elle est aussi la conséquence de l’organisation logistique et administrative : hygiène, dossiers, protocoles, qualité, etc.

Dans cette perspective, les professionnels se sentent instrumentalisés, non reconnus dans leur spécificité. Il y a une mutation des valeurs, la vocation se confronte aux exigences d’efficacité et à des contraintes réglementaires et d’organisation complexes. « Le soignant est moins comptable de sa conformité et de son éthique, que des résultats de l’action collective organisée dans laquelle il est engagé »[45]. Il est à la fois plus autonome, plus responsabilisé, et plus contraint dans la mesure où ce qu’il produit est quantifié. C’est l’efficacité du travail qui est évaluée, plus que le travail lui-même. Les lois et règlements sont considérés comme des outils de gestion, plutôt que comme l’expression de valeurs communes.

 Les contraintes financières (gestion des dépenses de santé), ont substitué, à une logique de soins, une logique comptable. L’institution se scinde en plusieurs zones d’influences (administratives, comptables, médicales, soignantes) qui ne rassurent pas et abrasent la notion d’appartenance à un collectif.  Les valeurs perdent leur unité, au profit des exigences d’efficacité et de contraintes d’organisation labiles et complexes. L’institution ne fait plus corps.

Dans ce contexte, elle ne semble tenir qu’à travers des relations sociales fondées sur les seuls projets des individus. La mobilité, le nomadisme des agents est l’une des conséquences de ce déclin institutionnel. Comme l’analyse F. Dubet : « si chacun se construit comme il l’entend, à travers une auto-référence éthique et des ressources inégalement distribuées, plus rien n’assure les individus en les ancrant dans des rôles et cultures »[46]. Il n’y a plus de cohésion de groupe, l’ancrage institutionnel se délite.

De plus, la création des pôles d’activités, dans un souci de rentabilité et d’efficacité comptable tel qu’il est défini dans une entreprise, a fait disparaître les services de soins. L’ancien médecin chef, référence hiérarchique et intellectuelle, est devenu un gestionnaire du pôle. Les soignants n’appartiennent plus à un service, à une équipe, tant le « système » qui oriente leurs conditions de travail, semble étranger à leurs actions propres.

Les hôpitaux, dans leur ensemble, ne sont plus vraiment des institutions. Ils ne sont plus un tout intégré donnant des repères identitaires et axiologiques aux agents qui y travaillent. La logique d’entreprise a fait voler en éclats les valeurs fondatrices de ces lieux de soins et par là même la cohésion du groupe des soignants. Ce phénomène est d’autant plus prégnant en psychiatrie que cette discipline a vu disparaitre la spécificité de la formation de ces agents. Ce moment fort d’intégration ne peut plus compenser le déclin institutionnel.

 

Au terme de cette phase exploratoire, nous avons pu constater que plusieurs phénomènes ont considérablement modifié les pratiques au sein des hôpitaux psychiatriques. L’idéologie sécuritaire, la confusion entre psychiatrie et santé mentale, le déclin de l’institution hospitalière, sont autant de facteurs pouvant expliquer, à notre sens, l’augmentation des MCI. En effet, ils induisent, respectivement, une modification des représentations sociales, une mutation des prises en charge et un « isolement » des soignants. Forts de ce constat, nous avons construit la problématique suivante :  

- Comment l’orientation socio-politique actuelle de la psychiatrie en France influence-t-elle les pratiques de la MCI à l’hôpital de Cadillac ?

 

A partir de cette problématique, nous avons élaboré des hypothèses de recherche, des réponses possibles à cette question scientifique. Hypothèses que nous allons vous présenter maintenant dans la deuxième partie de notre développement avant de vous livrer l’analyse a laquelle nous sommes parvenus après les avoir testées.  

 

 (A suivre !)


[1] Recherche portant sur le choix du pronom d’adresse dans la relation de soins.

[2] Malheureusement, plusieurs membres du groupe ont du le quitter prématurément pour des raisons diverses : mutation, démission, problèmes d’effectif dans les structures.

[3] Pour exemple : audit clinique proposé par l’ANDEM en 1994, Enquête menée entre 94 et 96 par l’équipe de D.Friard auprès de 440 infirmiers de 28 hôpitaux différents sur la base de cet audit. Etude prospective à Agen en 1999 (CH La Candélie)  fondée sur le guide ANAES.

[4] ANAES, L’audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie, juin 1998

5 D.Friard, l’Isolement en psychiatrie : séquestration ou soins ?, Paris, Editions Hospitalière, 1998.

6 Pour exemple, voir enquête menée par D. Friard, D. Gourves et AM. Leyreloup auprès de 10 patients pris en charge dans le XIV secteur de Paris et celle réalisée par C. Mouillerac (citées dans la bibliographie).

[5] Constat confirmé au niveau national par J..Marie Delarue, contrôleur général des lieux de privation de liberté : « Ce qui nous frappe, c’est la variété des pratiques dans un même hôpital ou entre deux établissements ». Vous trouverez en annexe une nouvelle observation de cet expert. 

[6] Questionnaire renseigné par un échantillon représentatif de 53 soignants du C.H. de Cadillac. Vous pouvez consulter ce questionnaire en annexe. 

[7] Vous trouverez l’essentiel de ces documents dans la bibliographie de notre rapport.

[8] A l’instar de toutes les institutions. Voir à ce sujet F.Dubet : « Le Déclin de l’institution », Paris, Seuil, 2002.

[9] Thèse de M.Foucault remise en cause par Marcel Gauchet et Gladys Swain dans leur ouvrage : Pratique de l’esprit humain. L’institution asilaire et la révolution démocratique, Paris, Gallimard, 1980.  

[10] Loi n°7443 du 30 juin 1838, dite « loi des aliénés ».

[11] La circulaire 3021 du 15 mars 1960 impose la suppression des « cellules » au profit de chambres « protégées ».

[12] Rapport 2008 du contrôleur général des lieux de privation de liberté.

[13] Pôle d’information, de recherche et d’évaluation médicale. Aujourd’hui SIREM. 

[14] Les trois citations sont extraites  d’un discours prononcé par le Dr V. Bouville et le Dr Becker lors de la journée d’étude sur la chambre d’isolement du 8 février 1996 au CH Esquirol : « les fixations : une alternative à l’isolement ? ».

[15] Discours prononcé au cours de cette même journée par le Dr A. Abraham et L. Mooroogen : « les pratiques de l’isolement au Princess Royal Hospital, en Grande-Bretagne ».

[16] Loi relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.

[17] Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

[18] Circulaire Veil  n°48 DGS/SP3 portant sur le rappel des principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux.

[19] Maître Dorsner-Dolivet, extrait d’un discours prononcé le 8 février 1996 au cours de la journée d’étude sur  la chambre d’isolement : « Le Statut juridique de l’isolement psychiatrique ».  

[20] Le caractère exceptionnel des hospitalisations sous contrainte semble aujourd’hui difficile à affirmer.

[21] Circulaire n°48 DGS/SP3/du 19 juillet 1993

[22] Disponible sur le site internet de l’INSERM, projet COMPAQH. 25 Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale. 26 Vous trouverez ce référentiel en annexe.

[23] Numéro des critères dans le référentiel.

[24] Voir à ce sujet M.J.Y.Audigout, La Difficulté d’évaluer les pratiques,  discours prononcé le 8 février 1996, journée d’étude sur la chambre d’isolement du CH Esquirol.

[25] Vous constaterez par la suite que nous n’avons pas développé d’explication sur ce phénomène. Eu égard au protocole établi, il  mériterait d’être analysé plus avant. 

[26] Quelques exemples : zéro de conduite, fichier base élève, fichier ADN Edwige, loi pour la sécurité intérieure 18 mars 2003, Loi du 5 mars 2007 sur la prévention de la délinquance.

 

[27] Nous verrons dans le sous-chapitre suivant qu’elle a tenté de se distancier de cette fonction dans les années d’après-guerre

[28] Robert Castel, L’Ordre psychiatrique, Paris, Minuit, 1976.

[29] Michel Foucault, Surveiller et punir, Paris, Gallimard, 1975. 34 La délinquance est une déviance délictueuse.

[30] Michel Combret, Regard sociologique sur les malades mentaux « dangereux », Soins en psychiatrie, n°261, mars/avril 2009.

[31] Pierre Faraggi, déclaration à l’AMP le 3 décembre 2008.

[32] En organisant la prise en charge des malades mentaux, elle visait notamment à leur offrir des conditions d’accueil et de soins décentes et à réglementer les enfermements pour lutter contre les internements  abusifs. 

[33] Pour mémoire, parmi les plus connus : MM. Daumezon, Bonnafe, Bouquerel, Tosquelles.

[34] Circulaire relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales.

[35] Circulaire du 14 mars 1972, p.32

[36] Circulaire du 15 mars 1960, p.9

[37] François Dubet, Le Déclin de l’institution, Seuil, Paris, 2002. F.Dubet est un sociologue français professeur à l’Université Bordeaux II et auteur de nombreux ouvrages sur l’école et les inégalités. 43 Emile Durkheim, Les règles de la méthode sociologique, Paris, PUF, 1937.

[38] François Dubet, Travail sur autrui : l’Obligation d’inventer, entretien avec S. Cannasse, décembre 2007.

[39] Vision commune se traduisant par l’émergence de nombreux groupes de réflexion donnant lieu à publication comme par exemple la revue du GERIP.

[40] Nous ne souhaitons pas ici faire une apologie de l’ancien temps. Notre analyse se fonde sur une perspective globale de transformation perceptible dans les années 60. Nous sommes conscients que localement certains soignants ne partageaient pas cette vision et que malheureusement l’humanisme n’était pas de mise dans tous les hôpitaux.

[41] La suppression du diplôme d’ISP a entrainé la réduction de la formation théorique en psychiatrie de 400 heures et le passage de plus de 1000 heures de stage sur le terrain à 280 heures de stages obligatoires en santé mentale ou psychiatrie.

[42] Certains étudiants effectuent 1 seul stage en psychiatrie. 49 François Dubet, op.cit. p. 197.

[43] François Dubet, Le Déclin institutionnel, op.cit. p.199.

[44] F.Dubet, op.cit.

[45] F.Dubet, op.cit.

[46] François Dubet, op.cit. 

 

Date de dernière mise à jour : 26/10/2020

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